痛風及高尿酸血癥基層診療指南（實踐版·2019）
作者：中華醫學會 中華醫學會雜誌社 中華醫學會全科醫學分會 中國醫師協會風溼免疫科醫師分會痛風專業委員會（學組）中華醫學會 《中華全科醫師雜誌》編輯委員會 《痛風及高尿酸血癥基層診療指南》編寫專家組
本文刊於：中華全科醫師雜誌2020，19（06）： 486-494。
通訊作者：曾學軍，Email：zengxj@pumch。cn；鄒和建，Email：hjzou@unirheuma。org
高尿酸血癥和痛風已成為最常見的慢性病之一，研究認為與多種慢性病的發生、發展密切相關 ［1，2］ 。因此，其治療是以改善生活方式為核心，控制症狀、減少併發症發生、提高生命質量為目標的綜合管理。
一、概述
（一）定義
尿酸是人體內嘌呤核苷酸的分解代謝產物，嘌呤核苷酸80%由人體細胞代謝產生，20%從食物中獲得。嘌呤經肝臟氧化代謝變成尿酸，後者由腎臟和腸道排出。體溫37 ℃時，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的飽和溶解度為404。5 μmol/L（6。8 mg/dl），通常定義當血清尿酸水平>420 μmol/L（約7 mg/dl）時，為高尿酸血癥［3］。高尿酸血癥常由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排洩減少所導致。
痛風是指因血尿酸過高而沉積在關節、組織中造成多種損害的一組疾病，異質性較強，嚴重者可併發心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命。高尿酸血癥是痛風發作的重要基礎，痛風患者在其發病過程中必在某一階段有高尿酸血癥表現，但部分患者急性發作時血尿酸水平不高。
（二）病因與分類
痛風及高尿酸血癥根據病因主要分為原發、繼發兩大類［3］。其中，基層醫生應注意識別特殊型別的痛風及高尿酸血癥患者（如青少年起病、絕經前女性等），並積極尋找常見繼發病因，後者包括：
1．血液系統疾病：
如急慢性白血病、紅細胞增多症、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種實體腫瘤化療時，由於細胞核心酸大量分解而致尿酸產生過多。
2．各類腎臟疾病：
由於腎功能不全、腎小管疾病造成尿酸排洩減少而使血尿酸增高。
3．服用某些藥物：
常見為利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）、複方降壓片、吡嗪醯胺等抗結核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林（75~300 mg/d）、維生素B12、菸草酸、細胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環孢素A、硫唑嘌呤）等。
4．有機酸產生過多，抑制尿酸排洩：
如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，過度運動、飢餓、攝入酒精等。
（三）病程分期
痛風及高尿酸血癥的臨床病程經典分期常分為以下4個階段［3］：①無症狀的高尿酸血癥；②急性痛風性關節炎；③間歇期；④慢性痛風石及慢性痛風性關節炎。此外，長期高尿酸血癥患者還可出現腎臟損害，包括慢性尿酸鹽腎病、腎結石等。
《2018版歐洲抗風溼病聯盟（EULAR）痛風診斷循證專家建議更新》［1］推薦採用新的痛風及高尿酸血癥分期方法，將無症狀期進一步分為無症狀高尿酸血癥期（無晶體沉積）和無症狀MSU晶體沉積期（圖1）。
二、診斷、分類標準及鑑別診斷
（一）診斷及分類標準
2015年由美國風溼病學會（ACR）和EULAR制訂的痛風分類標準［4］（表1），將關節穿刺液鏡檢發現MSU作為診斷金標準。2018年EULAR的推薦［5］再次強調了這一點，同時推薦在沒有關節鏡檢穿刺的情況下，基層醫院和非風溼科醫生可以依賴分類標準進行痛風的臨床診斷（臨床表現評分累計≥8分）。
對於有或曾有急性關節炎，同時存在心血管疾病和高尿酸血癥的男性成人患者，若具有經典“痛風足（podagra）”組徵，應考慮痛風的臨床診斷。傳統的“痛風足”典型臨床徵象包括：①足或踝關節的單關節炎（尤其是第一蹠趾關節）；②既往曾有類似急性關節炎發作；③關節腫痛症狀出現急劇；④關節區域性紅斑。
由於痛風已成為炎性關節病中的最常見病因，而不少患者症狀不典型、血尿酸不高，建議如果考慮炎性關節病、但臨床難以確診具體病因時，應積極透過關節滑液穿刺、晶體鏡檢進行診斷及鑑別診斷。
（二）鑑別診斷
針對急慢性痛風性關節炎的鑑別診斷見表2。
三、治療
治療的總體目標是促進晶體溶解和防止晶體形成、控制症狀，合理的綜合治療能提高其生命質量，減少併發症的發生，改善預後［6］。
改善生活方式是治療痛風及高尿酸血癥的核心，應對所有痛風及高尿酸血癥患者進行宣教。對於部分早期發現的患者，可嘗試單純的生活方式干預。
（一）非藥物治療
1．痛風相關健康常識、健康行為的宣傳強調以下幾點：
（1）避免發作誘因並保持生活規律、平穩：如應避免高嘌呤飲食、酒精、外傷、勞累、寒冷、應激、手術、腹瀉、脫水等。
（2）儘量避免使用升高尿酸的藥物。
（3）定期督促監測血尿酸水平。
（4）堅持服藥監督（用藥依從性）/藥物不良反應監測。
（5）監控血壓、血糖、血脂等危險因素，並按照慢性病管理規範嚴格管理。
（6）心理支援、樹立疾病治療信心。
（7）定期隨訪，保持良好的溝通。
2．飲食結構調整：
對所有痛風及高尿酸血癥患者均應進行飲食管理。
（1）更新和樹立正確的飲食觀念：飲食管理不能代替藥物治療，但可能減少藥物劑量。傳統的低嘌呤飲食觀念需要更新，不能單純以嘌呤含量來界定食物的選擇［7］，目前強調每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下。
（2）飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵的食物種類［8］。具體的飲食建議見表3。
（3）建議每日飲水量維持在2 L以上，應避免飲用含果糖飲料或含糖軟飲料、果汁和濃湯，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡［6］。
（4）強調飲食控制需要個體化，需從個人、家庭、社會、心理等各方面關注患者具體情況。
3．嚴格控酒：
2012年ACR痛風診療指南［9］推薦，痛風急性發作期和慢性痛風石性關節炎的患者應避免飲酒。痛風間歇期血尿酸水平達標後仍應控制酒精的攝入：男性不宜超過2個酒精單位/d，女性不宜超過1個酒精單位/d（1個酒精單位≈14 g純酒精）。可按照戒酒流程圖幫助有過量飲酒習慣的患者戒酒，並隨訪戒酒效果。
4．體重管理：
應對所有痛風及高尿酸血癥的患者評估體重情況，並指導居民合理控制體重，具體請參考《肥胖症基層診療指南（2019年）》［10］。
5．痛風性關節炎的運動指導：
（1）痛風性關節炎急性發作期：指導患者合理休息與關節周圍肌肉等長收縮鍛鍊。
（2）痛風性關節炎非急性發作期：指導患者進行運動鍛鍊及關節功能康復訓練。
（3）對於關節功能受限嚴重的患者，建議康復科就診，指導關節周圍肌肉訓練和關節活動度訓練。
（二）藥物治療
在治療過程中，應避免濫用抗菌藥物、長效糖皮質激素；規範使用降尿酸治療藥物，長期有效地控制血尿酸水平，減少痛風的反覆發作；痛風急性發作積極抗炎，降尿酸過程中必要時聯合預防發作藥物。
1．基層急性痛風性關節炎的藥物治療：
（1）總體原則：急性發作期患者可臥床休息，患肢制動，區域性冷敷，並儘早（越早使用鎮痛效果越好）給予藥物控制炎症。對於反覆發作的慢性痛風性關節炎，基層醫生需要梳理除關節炎之外其他的合併症或併發症，嚴格掌握常規抗炎症藥物的使用方法以及可能的不良反應［11］。若篩查梳理後仍不能確定，可囑患者關節制動，區域性冷敷，並儘快向上級醫院轉診。2012版ACR痛風診療指南［9］推薦，秋水仙鹼或非甾體抗炎藥（NSAIDs）是痛風急性發作的一線治療藥物，需要儘早使用，若秋水仙鹼和NSAIDs有禁忌證可考慮選擇糖皮質激素［12，13］。
（2）常用藥物：
①秋水仙鹼：起始負荷劑量為1。0 mg口服，1 h後追加0。5 mg，12 h後按照0。5 mg、1~2次/d。不良反應隨劑量增加而增加，胃腸道反應如噁心、腹瀉常見，白細胞計數減少、肝功能異常、腎臟損害較少見。腎功能不全者須減量或延長間隔，估算的腎小球濾過率（eGFR）35~49 ml/min時最大劑量0。5 mg/d，eGFR 10~34 ml/min時最大劑量0。5 mg，隔日1次，eGFR<10 ml/min或透析患者禁用。
②NSAIDs：若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效製劑。使用禁忌為有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有複發性消化性潰瘍/出血病史。合併心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者儘量避免使用。主要不良反應：肝功能異常，消化性潰瘍/出血，腎間質損害。
③糖皮質激素：主要用於嚴重急性痛風發作伴有明顯全身症狀，腎功能不全，秋水仙鹼、NSAIDs治療無效或使用受限者。口服劑量潑尼松0。5 mg·kg-1·d-1，連續用藥5~10 d停藥；或者0。5 mg·kg-1·d-1開始，用藥2~5 d症狀好轉後逐漸減量，7~10 d內停藥，儘量避免使用長效製劑如地塞米松等。使用後注意預防和治療高血壓、糖尿病、水鈉瀦留、感染、消化性潰瘍/出血等不良反應。老年人及有以上病史者慎用。
2．基層降尿酸藥物治療：
（1）降尿酸藥物治療的建議：
①對於符合以下臨床情況的痛風患者可以開始降尿酸藥物治療（特別提示：需要注意降尿酸藥物的不良反應）：
ⓐ痛風性關節炎發作≥2次/年。
ⓑ痛風性關節炎發作1次且同時合併以下任何一項：有痛風石、泌尿繫結石、慢性腎臟病3期以上。
②以下患者建議結合專科醫生意見決定降尿酸治療：痛風性關節炎發作1次合併以下任何一項：
ⓐ年齡<40歲。
ⓑ血尿酸>480 μmol/L。
ⓒ合併高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。
③對於無症狀高尿酸血癥患者（無關節炎發作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳，可考慮轉診。不建議基層醫生加用降尿酸藥物治療。
（2）降尿酸治療原則：
①滴定：所有降尿酸藥物應從小劑量起始，每4周左右檢測血尿酸，並酌情緩慢遞增劑量直到血尿酸達標。
②達標：血尿酸目標水平為血尿酸水平<360 μmol/L。對於痛風石、慢性關節病等痛風患者，血尿酸水平應<300 μmol/L。長期治療的過程中，不建議血尿酸<180 μmol/L。
③長程：長期服藥，規律隨訪。定期（3~6個月）檢測血尿酸水平，血尿酸穩定在正常水平時可逐漸減量［9，13，14］。
④急性發作不調整已用降尿酸藥物劑量，必要時可聯合小劑量抗炎藥物預防發作。
（3）抑制尿酸合成藥物：代表藥物為別嘌醇和非布司他。
①別嘌醇：推薦成人初始劑量一次50 mg、1~2次/d，每次遞增50~100 mg，一般劑量200~300 mg/d，分2~3次服，每日最大劑量600 mg。腎功能不全者須減量，eGFR<10 ml/min時或透析患者禁用。使用最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下［15］。不良反應包括過敏、肝功能損傷和骨髓抑制等。重度過敏（遲發性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死鬆解症等）少見，但嚴重者可致死，條件允許建議篩查HLA-B*5801基因。如無法進行基因篩查，應仔細詢問過敏史，從50 mg/d甚至更小劑量開始使用，仔細觀察，一旦出現皮疹立即停藥。
②非布司他：推薦初始劑量為20~40 mg，1次/d，每次遞增20 mg，一般每日最大劑量80 mg。近年針對非布司他和心血管安全性的研究結果尚無明確定論，建議基層醫生對用此藥者充分評估，對於有心血管基礎疾病或高危因素的患者，需請專科醫生會診，並注意監測病情。
（4）促尿酸排洩藥物：代表藥物為苯溴馬隆。泌尿繫結石和腎功能不全屬於相對禁忌。對於eGFR>30 ml/min的腎功能不全患者，推薦成人起始劑量為25 mg、1次/d，最大劑量為75~100 mg/d，服用期間應多飲水以增加尿量。
接受促尿酸排洩藥物治療時常常聯合碳酸氫鈉以鹼化尿液，減少腎結石發生。此外，慢性腎功能不全合併高尿酸血癥和/或痛風、尿酸性腎結石的患者，必要時也可鹼化尿液。起始劑量0。5~1。0 g、3次/d，與其他藥物相隔1~2 h服用，主要不良反應為脹氣、胃腸道不適，長期服用需警惕鈉負荷過重及高血壓。切忌過度鹼化，尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。
（5）降尿酸治療中預防關節炎發作藥物［14］：由專科醫生決定是否啟用，一般應用在開始降尿酸治療的前3~6個月。種類同急性痛風性關節炎，包括秋水仙鹼、NSAIDs、糖皮質激素，劑量為可預防症狀不發作的最小維持劑量。基層醫生可適當調整劑量，並監測不良反應。
（三）腎臟損害的處理
1．尿酸性結石：
增加液體攝入，要求24 h尿量達到2 L以上；適當鹼化尿液；飲食上減少嘌呤攝入；酌情使用黃嘌呤氧化酶抑制劑，減少尿酸生成。
2．慢性尿酸鹽腎病：
最有效預防措施為早期發現及治療高尿酸血癥。如已經進展至慢性腎臟病，除了降尿酸之外，還應進行控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病併發症的治療。
（四）心血管危險因素管理
目前美國心臟病協會把高尿酸血癥列為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險因素及動脈硬化的促進因子。基層醫生應對所有痛風及高尿酸血癥患者進行ASCVD危險因素的篩查，包括年齡和性別（男性>45歲，絕經後女性）、家族史、吸菸、超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常，並對危險因素進行干預。
1．戒菸。
2．高血壓、血脂異常、糖尿病管理：分別見《高血壓基層診療指南（2019年）》［16］《血脂異常基層診療指南（2019年）》［17］及《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》［18］。
3．阿司匹林：小劑量阿司匹林可引起血尿酸升高，但對心血管病高危人群（≥2個危險因素）仍應考慮服用小劑量阿司匹林（100 mg/d）。應提醒患者注意監測血尿酸，並向患者說明服用阿司匹林可能會增加出血的風險，併除外禁忌。
4．飲食：除高尿酸血癥相關飲食宣教外，還應根據是否合併高血壓、血脂異常、糖尿病進行低鹽、低脂、糖尿病飲食的宣教。
5．體重管理與規律運動：目標BMI<24 kg/m2；男性腰圍<90 cm，女性腰圍<80 cm。每週>5 d、每天>30 min、中等強度（快走、慢跑、跳舞、太極拳等）體育活動，應循序漸進，量力而行。適宜的運動強度可用健康人運動時的適宜心率評價，參考以下公式推算：運動時的適宜心率（次/min）=170-年齡（歲）。
四、轉診
（一）及時轉診建議
1．急性腎功能衰竭（如尿量急劇減少等）或慢性腎臟病4或5期，需緊急轉診。
2．疑診泌尿繫結石所致尿路梗阻或腎絞痛（腹痛、腰痛、尿痛、血尿、尿量減少等），需緊急轉診。
3．首次發作關節症狀且尚無法明確診斷痛風。
4．懷疑感染性關節炎。
5．痛風反覆發作、控制不佳。
6．合併腫瘤或妊娠或哺乳。
7．肝功能明顯異常（轉氨酶>3倍正常值上限或膽紅素水平升高）。
8．合併其他複雜全身疾病。
9．其他無法處理的急症。
如居民因典型急性痛風性關節炎症狀就診，對於存在及時轉診指徵，但無明確合併腎功能不全及心血管疾病、無明確藥物使用禁忌證的患者，可先予以NSAIDs類藥物、秋水仙鹼（如既往曾用秋水仙鹼可迅速緩解症狀）等抗炎治療、控制關節腫痛症狀，再轉診上級醫院。
（二）常規轉診建議
1．明確診斷痛風性關節炎或正在發作急性關節症狀的患者：
（1）急性發作累及大關節、多關節，或伴有發熱等明顯全身症狀者。
（2）經治療24 h關節症狀改善<50%者，為療效不佳［11］。
（3）明確診斷痛風性關節炎且非急性期的患者，建議由上級醫院專科醫生選擇合適的降尿酸藥物並啟動降尿酸治療，待方案確定後再由基層醫生進行長期監測、隨訪。
2．合併其他慢性病、系統性疾病或因此服用影響尿酸代謝的藥物的痛風或高尿酸血癥患者［19］：
（1）伴發高血壓、糖尿病（也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等急症）等代謝性疾病和缺血性心臟病等其他慢性病，且危險因素控制不佳。
（2）各類腎臟疾病所致的腎功能不全或部分腎小管疾病，存在血液系統疾病（如急慢性白血病、紅細胞增多症、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤）、惡性腫瘤患者或正在接受癌症化療的患者，基層醫生可在進行增加飲水量、適當鹼化尿液的初步處理後建議轉診。
（3）正在服用影響尿酸代謝藥物的患者，基層醫生可嘗試在條件允許下調整藥物或儘量避免應用，但如尿酸水平、痛風關節症狀控制不佳，應建議轉診。
3．特殊型別痛風或高尿酸血癥患者：
（1）青少年甚至兒童起病的痛風或高尿酸血癥患者。
（2）絕經前女性痛風或高尿酸血癥患者。
（3）有明確家族遺傳史高度懷疑遺傳性疾病所致痛風或高尿酸血癥的患者。
4．透過基層醫療機構初步評估未發現明確繼發因素的單純無症狀高尿酸血癥患者，如血尿酸≥600 μmol/L，應轉診進一步除外繼發因素。高齡者建議定期篩查腫瘤、監測腎功能。
目前國內外指南均明確指出，對於無症狀高尿酸血癥患者接受降尿酸治療的指徵尚缺乏高級別循證證據［2，12］。建議對於單純的無症狀高尿酸血癥患者，基層醫生不啟動降尿酸治療，應轉診上級醫院，明確病因、治療方案和治療目標後轉回基層醫療衛生機構長期隨訪。
五、疾病管理
（一）管理流程
基層衛生服務機構主要任務為慢性疾病管理和長期隨訪，包括確診高尿酸血癥患者的綜合管理、危險因素去除（主要指綜合管理基層可干預的因素）和預防教育、典型急性痛風及其他併發症的發現和初步處理等工作，主要可干預因素包括飲酒、肥胖、不良的飲食習慣（如攝入鹽及高熱量、高嘌呤食物過多等）、不良的生活習慣（如運動少、生活不規律等）、血壓/血糖/血脂等危險因素的管理等。
痛風及高尿酸血癥的基層管理流程見圖2。
圖2 痛風及高尿酸血癥的基層管理流程
（二）雙向轉診
基層醫療衛生機構應積極主動地與所在區域的上級醫院建立暢通、互利的雙向轉診渠道和機制，明確基層及上級醫院的分工，最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用。透過完善基層醫生培訓，使其有能力承擔診斷明確的痛風患者的後續管理、急性痛風發作的處理，明確降尿酸治療達標及長程管理理念，清楚藥物不良反應，對合格的基層醫師進行認證；而不典型或特殊病因痛風的診斷、開始痛風及無症狀高尿酸血癥藥物降尿酸治療的時機、變更治療方案，應主要由上級醫院專科醫師完成，避免延誤病情；同時，使完成上級醫院診治的患者能夠順利轉回基層醫療衛生機構，從而減輕患者的就醫負擔。
《基層醫療衛生機構常見疾病診療指南》專案組織委員會：
主任委員：
饒克勤（中華醫學會）
副主任委員：
於曉松（中國醫科大學附屬第一醫院）；祝墡珠（復旦大學附屬中山醫院）
委員
（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學第一醫院）；杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社群衛生服務中心）；龔濤（北京醫院）；顧湲（首都醫科大學）；何仲（北京協和醫學院）；胡大一（北京大學人民醫院）；江孫芳（復旦大學附屬中山醫院）；姜永茂（中華醫學會）；施榕（上海中醫藥大學）；王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）；魏均民（中華醫學會雜誌社）；吳浩（北京市豐臺區方莊社群衛生服務中心）；曾學軍（北京協和醫院）；周亞夫（南京醫科大學）
秘書長：
劉嵐（中華醫學會雜誌社）；郝秀原（中華醫學會雜誌社）
《痛風及高尿酸血癥基層診療指南》編寫專家組
組長：趙巖鄒和建
副組長：曾學軍
秘書長：徐東
學術指導（按姓氏拼音排序）：賈偉平江孫芳邢小平於曉松曾小峰張抒揚祝墡珠鄒和建
專家組成員
（按姓氏拼音排序）：陳鼕鼕（上海市社群衛生協會）；戴冽（中山大學孫逸仙紀念醫院）；杜兆輝（上海市浦東新區上鋼社群衛生服務中心）；樊曉紅（北京協和醫院）；馮玫（山西白求恩醫院）；古潔若（中山大學附屬第三醫院）；郭嘉隆（吉林大學中日聯誼醫院）；賈偉平（上海市第六人民醫院）；姜林娣（上海復旦大學附屬中山醫院）；江孫芳（復旦大學附屬中山醫院）；姜嶽（北京市朝陽區高碑店社群衛生服務中心）；冷南（西京醫院）；李學軍（廈門大學附屬第一醫院）；李雪梅（北京協和醫院）；凌光輝（中南大學湘雅二醫院）；劉靜（甘肅省人民醫院）；劉淑芬（北京協和醫院）；馬巖（北京市朝陽區潘家園第二社群衛生服務中心）；潘琦（北京醫院）；青玉鳳（川北醫學院附屬醫院）；馬巖（北京市朝陽區潘家園第二社群衛生服務中心）；史曉飛（河南科技大學第一附屬醫院）；魏學娟（北京市豐臺區方莊社群衛生服務中心）；吳浩（北京市豐臺區方莊社群衛生服務中心）；邢小平（北京協和醫院）；邢小燕（中日友好醫院）；徐東（北京協和醫院）；楊金奎（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）；楊靜（綿陽市中心醫院）；袁明霞（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）；曾小峰（北京協和醫院）；曾學軍（北京協和醫院）；張抒揚（北京協和醫院）；張昀（北京協和醫院）；趙力敏（深圳市龍華區中心醫院）；趙巖（北京協和醫院）；周京國（成都醫學院附屬醫院）；周敬（復旦大學附屬中山醫院）；朱蘭（上海市徐彙區斜土街道衛生服務中心）；祝墡珠（復旦大學附屬中山醫院）；朱小霞（上海市華山醫院）；朱園園（北京協和醫院）；鄒和建（復旦大學附屬華山醫院）
本指南執筆專家：
張昀朱小霞戴冽青玉鳳
審校專家：
曾學軍鄒和建賈偉平祝墡珠
