跟著張錫純前輩學用“白虎湯”
王軍 肖相如頻道
導讀：
今天學習張錫純使用“白虎湯”的經驗。
自《傷寒論》問世以來，歷代醫家多尊而崇之，張錫純對《傷寒論》頗有見解，尤以善用白虎湯而聞名，但並不囿於《傷寒論》對白虎湯的運用，靈活變通，頗多建樹。
張錫純對白虎湯方義認識深刻，他批評世人“畏之如虎不敢輕用”的做法，推崇白虎湯為無尚良方。
方中取辛涼質重氣輕之石膏，排擠內蘊之熱息息自毛孔達出；涼潤滋陰之知母，既助石膏退熱，又補陽明熱久所耗真陰；配甘緩之甘草，粳米調和金石之藥，使之與胃相宜，且逗留石膏之寒涼不至下趨。
四藥相伍，彼此相助，“俾猛悍之劑歸於和平，任人放膽用之，以挽回人命於垂危之際”。
張氏集其從醫50餘年應用白虎湯的精心體驗，指出“若陽明之實熱，一半在經，一半在府，或其熱雖入府而猶連於經，服白虎湯後，大抵皆能出汗，斯乃石膏之涼與陽明之熱化合而為汗以達於表也”；
“若其陽明之熱已盡入府，服白虎湯後，大抵出汗者少，不出汗者多，其出汗者熱可由汗而解，其不出汗者其熱亦可內消”，
從而認定白虎湯為辛涼清熱之重劑，但具有解肌發汗之功。
張氏深諳白虎湯證之義，治療寒溫，獨重陽明，委白虎以重任。
他認為邪入陽明之後，無論傷寒、中風、溫病，皆入裡化熱，呈陽明熱盛之象，而以
肌膚壯熱、脈洪滑
為主症者，治宜寒涼清熱，不復有傷寒、溫病之分。
01
治療陽明經證
白虎湯用於治療陽明經證，醫家多以大熱、大汗、大渴、脈洪大為臨床應用指徵，並認為四者悉具，方可用之。
至於其運用，世人多恪守《溫病條辨》吳氏所提出的“四禁”，即：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也”。
張氏據其臨床經驗，認為陽明實熱之證，渴而兼汗出者，十人之中不過一二人，並評論吳氏“四禁”中前兩條實當禁用白虎湯，然不渴者，汗不出者，不可與之卻有悖於經旨，突破了吳氏白虎四禁之束縛。
如曾治一人，“年近三旬，於春初得溫病，醫者以溫藥發其汗，汗出而病益加劇，診其脈洪滑而浮，投以大劑白虎湯，為加連翹、蟬蛻各錢半，服後遍體得涼汗而愈。
然愈後洩瀉數次，後過旬日又重受外感，其脈與前次相符，乃因前次服白虎湯後作洩瀉，遂改用天花粉、玄參各八錢，薄荷葉、甘草各二錢，連翹三錢，服後亦汗出遍體，而其病分毫不減也。遂仍用前方，為防其洩瀉，以生懷山藥八錢代方中粳米，服後仍遍體出涼汗而愈”。
02
治療陽明腑證
陽明經證用白虎湯，腑證用承氣湯，醫者皆知。然張氏遇有寒溫當下之症而脈數者，恐承氣力猛，常先投大劑白虎湯，或白虎湯加人參湯。此時生石膏用量必四五兩，煎湯分次溫服，大便始可通下。
張氏據其臨證經驗尚創白虎承氣湯，即以白虎加人參湯原方，
將石膏易煎以末，以藥湯送服之，
湯劑中用五六兩者，送服其末不過一兩，至多至兩半，屢用屢驗。
石膏以末服之，其質重墜，可以墜下而通便，又能清熱以生津，津復大腸得以滋潤，伍知母寒滑以通便，故可用於陽明腑實而熱結未甚者，若熱結甚者，仍當予承氣湯。
03
治療陽明實熱，津液虧損證
白虎加人參湯，一般用於陽明熱甚，耗氣傷津而脈芤者。
張氏認為白虎加人參湯所主之證，或渴，或煩，或舌幹，亦可用於其人脈數或弦硬；或年過五旬，或在勞心勞力之餘，或其人身形素羸弱，即非汗吐下後，渴而心煩者；產後溫病，其陽明腑熱已實，皆治以白虎加人參湯。
方中人參能益氣生津，可助石膏涼散之力，剔除深入之外邪，故張氏認為白虎加人參湯清熱之力遠勝於白虎湯。
如曾治一人，“患傷寒熱入陽明之府，脈象有力而兼硬，時作譫語，與以大劑白虎湯，俾分數次溫飲下，翌日視之熱已見退，而脈搏轉數，譫語更甚。乃恍然悟會，改投以白虎加人參湯，煎一大劑，分三次徐徐溫飲下，盡劑而愈”。
04
靈活化裁，變通應用
張氏精研《傷寒論》，擅用白虎湯，能隨症加減，巧為化裁，組成新方，切合病機，進一步擴大了白虎湯的應用範圍。
一、仙露湯
用於寒溫陽明證，表裡俱熱，心中熱，嗜涼水，而不至燥渴，脈象洪滑，而不至甚實，舌苔白厚，或白而微黃，或有時背微惡寒者。
方由生石膏、玄參、連翹、粳米組成。
張氏指出本方為陽明經病之藥，而兼治陽明府病。故於白虎湯方中，以玄參易知母，去甘草，少加連翹，其目的是“欲其輕清之性，善走經絡，以解陽明在經之熱也”。
如治一童子，“年十六。暑日力田於烈日之中，午飯後，陡覺發熱，無汗，煩渴引飲。診其脈，洪而長，知其暑而兼溫也。投以此湯，未盡劑而愈”。
二、清解湯、涼解湯
皆
由薄荷葉、蟬蛻、生石膏、甘草組成。
所不同者，
清解湯中薄荷、蟬衣量重，而石膏量最輕，用於表邪重內熱輕，見治溫病初得，頭疼，周身骨節痠疼，肌膚壯熱，背微惡寒無汗，脈浮滑者；
涼解湯加重石膏，減薄、蟬之用量，用於表邪內熱平均，見表裡俱覺發熱，脈洪而兼浮者。
三、寒解湯
用於溫病初起表裡俱熱，表邪輕而內熱重，見周身壯熱，心中熱而且渴，舌上苔白欲黃，其脈洪滑；或頭猶覺疼，周身猶有拘束之意者。
由生石膏、知母、連翹、蟬蛻組成。
本方所治病雖入陽明，但猶有太陽表邪流連未去。故於白虎湯中去粳米，甘草，加連翹、蟬蛻。方中重用石膏、知母以清胃府之熱；用善於達表之連翹、蟬蛻，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解。
曾治一人，年三十許。“得溫證，延醫治不效，遷延十餘日。視其脈雖洪而有力，仍兼浮象。問其頭疼乎？曰：然！渴欲飲涼水乎？曰：有時亦飲涼水，然不至燥渴耳。知其為日雖多，而陽明之熱，猶未甚實，太陽之表，猶未盡罷也。投以寒解湯，須臾汗出而愈”。
四、石膏粳米湯
治溫病初得，其脈浮而有力，身體壯熱。並治一切感冒初得，身不惡寒而心中發熱者。
取
石膏同粳米煎湯，
乘熱飲之，使石膏寒涼之性，隨熱湯發散之力，化為汗液盡達於外也。
五、鎮逆白虎湯
用於傷寒、溫病邪傳胃腑，燥渴身熱，白虎證俱。其人胃氣上逆，心下滿悶者。
方由生石膏、知母、清半夏、竹茹組成。
方中石膏清陽明之熱，知母滋內耗之陰，因其人胃氣上逆，心下脹滿，故於白虎湯中去粳米、甘草，而以半夏、竹茹代之，降氣而不傷正，以助石膏、知母驅邪外出。
六、白虎湯加人參以山藥代粳米湯
治寒溫實熱已入陽明之府，燥渴嗜飲涼水，脈象細數者。
本方在白虎加人參湯基礎上，以山藥易粳米，究其因，山藥能固攝下焦，並最善滋陰。
“白虎湯得此，既祛實火，又清虛熱，內傷外感，須臾同愈。”
七、變通白虎加人參湯
用於痢證夾雜外感，見下痢，或赤，或白，或赤白參半，下重腹疼，周身發熱，服涼藥而熱不休，脈象確有實熱者。
此方即白虎加人參湯，以芍藥代知母、山藥代粳米也。
方中石膏得人參之助，可鼓正氣而驅深陷之邪外散。加以芍藥、甘草以緩急止腹疼，山藥代粳米以滋陰固下。
“曾治一人，年四十二，患白痢，常覺下墜，過午尤甚，心中發熱，間作寒熱。醫者於治痢藥中，重用黃連一兩清之，熱如故，而痢亦不愈。留連兩月，浸至不起。診其脈，洪長有力，亦投以此湯。
為其間作寒熱，加柴胡二錢，一劑熱退痢止，猶間有寒熱之時。再診其脈，仍似有力，而無和緩之致。知其痢久，而津液有傷也，遂去白芍、柴胡，加玄參、知母各六錢，一劑寒熱亦愈”。
八、清盂湯
治瘟疫表裡俱熱，頭面腫疼，其腫或連項及胸。亦治陽毒發斑疹。
由白虎湯去粳米加荷葉、羚羊角、蟬蛻、殭蠶、重樓組成。
本方以白虎湯清洩表裡之熱邪，荷葉解毒逐穢，並引諸藥上行頭面，重樓、羚羊角性涼，清解一切熱毒，蟬蛻、殭蠶既俱表散之功，又俱透邪之力。
“治一人，年二十餘，得瘟疫。三四日間頭面悉腫，其腫處，面板內含黃水，破後且潰爛，身上間有斑點，其脈洪滑而長，舌苔白而微黃。心中煩熱，嗜食涼物。
遂投以清盂湯，方中石膏改用三兩，知母改用八錢，煎汁一大碗，分數次溫飲下。一劑病癒強半。翌日，於方中減去荷葉、蟬蛻，又服一劑痊癒。”
他如坎離互根湯、清疹湯、白虎續命湯等皆由白虎湯衍化而來，用於臨床，得心應手。
注：
具體治療與用藥請遵醫囑！
本文選摘自《石膏的臨床運用》，王軍編著，山西科學技術出版社出版，2009。4。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯絡刪除，轉載請註明出處。
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