Gina FM I 三招教你會看貓的心肌病

每天10分鐘

堅持聽

就會改變

你好我是Gina

大家臨床上貓病看多了會發現啊，貓出現心肌病的比例很高，常見的分為肥厚性心肌病和限制性心肌病，那不同型別的心肌病的判斷方法和超聲呈現效果也不一樣。在臨床中關於貓咪心臟病也有非常多需要注意的地方，今天給大家帶來的這節課程《貓的心肌病》，是邵知蔚，羅倩怡，喬橋老師打造的系統貓咪課程。我們一起來聽

  貓的心肌病

分為：

  肥厚性心肌病 限制性心肌病

貓的

心肌病

你好，歡迎收聽《犬貓系統影像學》，我是吳海燕。今天的內容是《貓的心肌病》。

本文講內容圖片較多，建議大家結合講義邊看邊聽。

犬的心臟病中，瓣膜疾病佔有相當大的比例，貓則與之不同，貓的瓣膜疾病非常少見，大部分為心肌病，包括肥厚性心肌病、限制性心肌病、擴張性心肌病、致心律失常性心肌病和無類別心肌病這五大類。

其中發病率最高的是肥厚性心肌病和限制性心肌病，分別佔心肌病的58%和21%。

因而本講的重點以肥厚性心肌病和限制性心肌病為主，致心律失常性心肌病和無類別心肌病非常少見，這裡不詳細展開講，有興趣的同學可以查閱相關書籍。

而隨著現代商品糧和科學飼養的普及，貓擴張性心肌病的發病率顯著降低，且其診斷與犬擴張性心肌病類似，具體內容可以參考上一講《犬擴張性心肌病及其他心肌病》，這裡不再贅述。

肥厚性心肌病

首先我們來講肥厚性心肌病。

從疾病定義中我們可以看到，肥厚性心肌病是因為心肌肥厚所導致的一系列病理生理變化。心肌肥厚有多種形式，可能是廣泛性的或者局灶性的。

而廣泛性心肌肥厚可能為室間隔與左室壁對稱性肥厚，也可能是室間隔與左室壁不對稱性的肥厚。局灶性肥厚時，肥厚部位可能在室間隔基部或者心尖。

但無論哪一種，都為向心性心肌肥厚，並不改變心臟外周的輪廓。因而在無明顯心房擴張時，很難從X線片中發現心臟的異常。

心肌肥厚會影響心臟的舒張功能，使得左心室充盈不良，進而有較多的血液滯留在左心房內，為適應左心房內過載的容積，左心房會逐漸擴張。此時會改變心影的輪廓，在側位X線片中有時可能看到心影后背側緣的凹陷，如講義中的圖1所示；正位片中可看到左心房的膨出，心影呈“愛心形”，如講義中的圖2所示。

注：圖1中箭頭所示為左心房增大所形成的凹陷；

圖2中箭頭所示為左心房增大使得心基部增寬，呈“愛心形”。

圖1-圖2引自：

《Textbook of Veterinary DiagnosticRadiology 7th， 2018》

上述徵象只能提示左心房增大，並不能確認具體的心臟病型別，貓的各種心肌病都有可能導致左心房增大，此時需要透過心超確認具體的心臟病型別。

但是需要了解的是，大部分患有心臟病的貓並無臨床症狀，因而平時很難察覺，除非發生了心衰，或是體檢時偶然發現。

和犬相同的是，在貓心衰時並不建議進行心超檢查，應在管理好心衰待患貓穩定之後再進行心超檢查。

貓的充血性左心室與犬不同，除了肺水腫之外，還可能發生胸水，在胸片中需仔細辨認，以便儘早進行胸腔穿刺緩解異常的呼吸。具體的心衰X線徵象可以參考《心力衰竭的影像特徵》這一講。下面我們來詳細講解一下肥厚性心肌病的心超徵象。

二維與M型

先來看肥厚性心肌病的二維與M型。

前文中我們說過，貓肥厚性心肌病有很多種表現形式，因而需要在多個不同的切面中確認心肌的厚度。

在很多切面的二維影象上都可以主觀評價室間隔和遊離壁的厚度，如右側胸骨旁長軸、右側胸骨旁短軸乳頭肌水平和腱索水平、左側心尖切面等。

正常情況下，室間隔與左室壁的厚度應該相當，而在肥厚性心肌病時，可能為室間隔和遊離壁的對稱性肥厚，

如講義中的圖3所示，也可能為室間隔和遊離壁不對稱性肥厚，如講義中的圖4和圖5所示。

注：圖3為室間隔與左室壁對稱性增厚

圖4為室間隔增厚，可見室間隔厚度明顯大於左室壁厚度

圖5為左室壁增厚，可見左室壁厚度明顯大於室間隔厚度

圖3-圖5引自《Veterinary Echocardiography 2nd， 2011》

室間隔和左室壁厚度的主觀評價需要平時有足夠的積累，難度相對較高，且不準確，仍然需要定量評價其厚度。

在右側胸骨旁五腔觀或右側胸骨旁短軸的腱索水平做M型，可獲得收縮期與舒張期的壁厚與左心室大小。若舒張末期室間隔和/或左室壁厚度≥0.6cm，即可說明心肌肥厚。

在肥厚性心肌病患貓中，還可能發生收縮期二尖瓣前向運動SAM徵，導致左室流出道動態阻塞。

SAM徵指的是因心肌的向心性肥厚使得左室流出道狹窄，在心室收縮期左室流出道內血流速度過快，此時流出道內壓力降低，在左室流出道內外壓力差的作用下，將二尖瓣前葉吸引至左室流出道內，進一步加重左室流出道的阻塞，並且導致二尖瓣功能不全，發生二尖瓣反流。可在右側胸骨旁長軸或短軸的二尖瓣水平確認有無SAM徵的存在，如講義中的圖6所示。

透過上述方式定性診斷為肥厚性心肌病之後，還需對其進行分級，判斷是否需要藥物管理，如何分級主要從有無心衰、血栓等症狀和左心房大小這幾個方面去評價，下面我們來看看左心房大小的評估和血栓的識別。

貓左心房大小的評估與犬類似，也是在右側胸骨旁短軸的左心房水平，比較左心房與主動脈的內徑LA/Ao，若LA/Ao＞1.3，則表明左心房擴張。

為判斷有無血栓和發生血栓的風險，需要在多個切面仔細評估左心房內容物，包括右側胸骨旁長軸、右側胸骨旁短軸左心房水平、左側心尖切面、左顱側胸骨旁長軸和左顱側胸骨旁短軸的左心耳水平等。

如講義中的圖7所示，可見左心房內血栓，講義中的圖8所示為左心房內“煙霧”徵，表明血栓風險較高。

注：圖6中箭頭所示為SAM徵，

為收縮期二尖瓣前葉向室間隔方向運動；

圖7中箭頭所示為左心房內的血栓；

圖8中箭頭所示為左心房內的“煙霧”徵。

圖6《Veterinary  Echocardiography 2nd， 2011》

圖7《Small Animal Internal Medicine 6th，2020》

圖8《ClinicalEchocardiography of the Dog and Cat， 2016》

多普勒超聲

再來看肥厚性心肌病的多普勒超聲。

除了在右側胸骨旁長軸或短軸的二尖瓣水平評估有無SAM徵外，也可在右側胸骨旁五腔觀上透過彩色多普勒辨認是否有SAM徵的存在。

存在SAM徵時，導致二尖瓣功能不全從而發生二尖瓣反流，且其反流的方向很有特點，如講義中的圖9所示，為收縮期向右下方的反流。

注：圖9中下方箭頭所示為特殊方向的二尖瓣反流，

上方箭頭所示為左室流出道內的湍流，呈馬賽克 樣。

圖9引自《Veterinary  Echocardiography 2nd， 2011》

我們說到肥厚性心肌病主要影響心臟的舒張功能，而舒張功能主要透過二尖瓣血流來評估。

在左側心尖切面，將頻譜多普勒的取樣框放置在二尖瓣瓣尖處，測量二尖瓣的血流，可以得到二尖瓣的頻譜圖。不同階段的舒張功能損傷，其頻譜圖表現各不相同，具體的如講義中的表1所示。

表1貓舒張功能損傷的分級標準

表1引自

《Clinical Echocardiography of the Dog and Cat， 2016》

其中等容舒張期IVRT的獲得是在左側心尖五腔觀中，將頻譜多普勒的取樣框置於左室流出道與二尖瓣前葉之間，即可同時獲得主動脈和二尖瓣的血流，測量主動脈射血結束至二尖瓣血流開始之間的橫座標長度即為等容舒張期，如講義中的圖10所示。

從講義中的表1中我們可以看到，

在舒張功能損傷的早期，E峰與A峰是倒置的，這是由於此時左心室鬆弛遲緩，左心室與左心房內的壓力差減小，快速充盈期從左心房進入左心室的血流減少，因而E峰降低。

因此，在快速充盈期結束後有更多的血液滯留在左心房內，緩慢充盈期在左心房收縮的作用下，將多餘的血液擠入左心室內，使得A峰升高，如講義中圖11所示。隨著疾病的發展，心肌的剛性逐漸增加，此時，在左心房收縮的作用下，仍然難以將左心房內多餘的血液擠入左心室內，使得E/A顯著升高，如講義中圖12所示。

注：圖10中白線之間為等容舒張期IVRT；

圖11可見E峰與A峰倒置，圖12可見E/A顯著升高。

圖10-圖12引自

《Clinical Echocardiography of the Dog andCat， 2016》

最後，需要注意的是，即使上述徵象都符合肥厚性心肌病，有時候也並不能直接診斷為肥厚性心肌病，尤其是中老年貓。

因全身性高血壓和甲亢也可能繼發心肌肥厚而出現上述的心超變化，因而在中老年貓，應在排除這兩種異常之後，才可診斷為肥厚性心肌病。

以上就是在肥厚性心肌病時我們需要評估的內容，接下來我們講講限制性心肌病。

限制性心肌病

接著我們來講一下限制性心肌病。

限制性心肌病作為貓的第二類常見心肌病，在臨床中的發病率也較高，需要我們能認識其心超徵象。

限制性心肌病是由於心內膜或心肌的纖維化，使得心肌順應性降低，剛性增加，從而影響心臟的舒張功能導致的一系列類似於肥厚性心肌病的病理生理變化。

下面我們分別從二維與M型以及多普勒超聲來看看限制性心肌病的徵象。

二維與M型

先來看限制性心肌病的二維與M型。

從定義中我們可以看到，限制性心肌病是心內膜或心肌的纖維化，這一變化有可能在心超檢查時看到，表現為心肌上的高回聲區域，使得心肌回聲不均，如講義中圖13所示。但這一徵象並不總是能在心超檢查時看到，且肥厚性心肌病的患貓可能因心肌缺血而發生心肌纖維化，而表現有類似的徵象。

因而並不能將心肌上的高回聲區作為診斷限制性心肌病的標準。

限制性心肌病與肥厚性心肌病的主要區別是：限制性心肌病並無明顯的心肌肥厚，但有顯著的左心房擴張，甚至右心房也可能同時擴張，如講義中圖14所示。

注：圖13中游標之間為不同部位室間隔與左室壁的厚度，

可見部分左室壁增厚，同時可見室間隔與左室壁回聲不均，

散在回聲增強的區域。

圖14中可見增大的左心房LA和右心房RA，

同時可見少量心包積液pe；圖15為右側胸骨旁短軸的M型，

其中PE為心包積液，PLE為胸水。

圖13-圖14引自：

《Clinical Echocardiography of the Dogand Cat， 2016》

圖15引自《Veterinary Echocardiography 2nd， 2011》

多普勒超聲

再來看限制性心肌病的多普勒超聲。

和肥厚性心肌病不同的是，限制性心肌病在彩色多普勒時通常不會看到異常方向的血流訊號。

在限制性心肌病中，最為典型的多普勒超聲異常為限制性的二尖瓣血流，及嚴重的舒張功能損傷，如講義中圖12所示。

以上就是貓常見心肌病的聲像特徵和心臟功能異常的評估，在肥厚性心肌病與限制性心肌病中，隨著疾病的發展，最終都有可能發生左心房的擴張、血栓和充血性左心衰。

心內血栓和血栓的早期徵象上文中我們已經介紹過，也說過貓充血性左心室與犬不同，除了肺水腫之外，還可能出現胸水和心包積液，這些徵象在心超檢查時也可能發現，如講義中圖14和15所示，需要仔細辨認，判斷是否需要用胸腔穿刺的方式去緩解患貓呼吸窘迫的症狀。

今天的內容到這裡就結束了，我們總結一下本講的重點：

第一點：

貓最常見的心肌病為肥厚性心肌病和限制性心肌病。

第二點：

肥厚性心肌病的判斷主要是在右側胸骨旁五腔觀或短軸腱索水平的M型，測量舒張末期室間隔與左室壁的厚度。

第三點：

在肥厚性心肌病中，有可能出現SAM徵，需要在右側胸骨旁五腔觀用彩色多普勒，或在右側胸骨旁長軸與短軸的二尖瓣水平做M型評估。

第四點：

肥厚性心肌病時，需測量二尖瓣血流評估心臟舒張功能。

第五點：

限制性心肌病的主要特點為沒有明顯的心肌肥厚，但有明顯的左心房擴張，甚至可能同時出現右心房的擴張。

第六點：

在貓的心肌病中，都有可能出現血栓和心包積液以及胸水，應仔細辨別有無這些徵象。

下一講我們講系統性疾病相關的心臟異常，感興趣的朋友一定不要錯過。也歡迎把今天的內容，轉發給和你一樣想要了解心臟超聲中異常血流的測定與評估的小夥伴，或許對他們有所幫助。

我是吳海燕，感謝你的收聽，下節課再見。

每天10分鐘，堅持聽，就會改變，我是Gina，我們明天見。