美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

參考資料:鐵道部安全監察司編《鐵路行車事故案例選編》P167~P169

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

株洲北站貨場

1994年4月10日凌晨0時55分,一列貨物列車在濃濃的夜色中從株洲北站(位於湖南省株洲市石峰區的特等貨運站)20道開車。該列車執行的是1563次貨物列車的任務,由配屬於廣鐵集團株洲機務段的早期型東風內燃機車(俗稱“哭臉”東風)東風1254號車擔任本務機車任務。機班乘務組由1名值乘司機和1名學習司機組成。當時,機車由學習司機操縱,值乘司機在副司機位進行監督指導。

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

俗稱“哭臉”東風的早期型東風內燃機車

開始的行程比較順利,2時53分,1563次列車抵達新霞流站(位於湖南省衡陽市衡東縣霞流鎮的三等貨運站)並按照值班員的要求進入3道停車待避京廣線上的其它列車。一直等到4時17分才被准許繼續行進,此時東風1254號本務機車司機室內的值乘司機已經沉沉睡去,呼嚕均勻而有節奏——睡得很香,連列車開行的震動和鳴笛聲都沒弄醒他(客觀上說貨運列車尤其是夜行貨運列車司機的生物鐘是紊亂的,非常辛苦)。按照行車計劃表,前方要經過的車站是大浦街站(位於湖南省衡陽市衡東縣大浦鎮的三等貨運站)——

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

本廠長繪製的東風1254號“哭臉東風”內燃機車三檢視

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

本廠長繪製的“哭臉東風”內燃機車素體三檢視

4時48分,1563次列車透過大埔街站,由於該列車將要停靠的終點站——衡陽北站(位於湖南省衡陽市珠暉區的特等貨運編組站)8道此時正被3109次列車佔據,衡陽北站的出發場又沒有股道接車,按照計劃表,1563次列車將在7分鐘後的4分55分在茶山坳站(位於湖南省衡陽市珠暉區茶山坳鎮的四等貨運站)的進站訊號機外停車並等候進站許可。

當列車以45公里的時速透過茶山坳站第一接近後,茶山坳站值班員執行車機聯控(指車務、機務等行車有關人員使用列車無線排程通訊裝置,按規定聯絡,提示行車安全資訊、確認行車要求的互控方式)規定,透過無線列調系統呼叫1563次列車的本務機車東風1254號內燃機車“貨車1563次,茶山坳站機外停車。”

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

茶山坳站站牌

按照規定,聽到值班員的指令,1563次列車司機應該回答“貨車1563次茶山坳站機外停車,司機明白”表示收到並確認指令。但當天茶山坳站值班員一連喊了幾次“貨車1563次,茶山坳站機外停車”的指令,卻沒有得到1563次列車的任何回答。

“XX的,貨車1563次什麼情況?!”

如果茶山坳站值班員能看到東風1254號司機室此時的情況,一定火冒三丈,因為此時司機室內的2名司機都睡著了!在新霞流站就已經睡著的值乘司機睡得正酣,學習司機在列車透過大浦街站後也忍不住睡著了。

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

狀態儲存良好的東風1206號內燃機車

由於以前經常發生在列車執行過程中司機睡著導致各種衝突事故,因此鐵道部於90年代起開始在內燃機車上安裝能監測機車車速、一旦發現超速就能發出警報、一旦司機沒有及時處置就能自動強制制動停車的自停裝置。但好巧不巧的是:東風1254號機車的速度表測速發電機在先前的執行中一直不太穩定,此時此刻又偏偏再出故障導致測速發電機停擺,使得東風1254號機車的自停裝置失去了監控、報警和自動停車的作用。因此1563次列車以45千米的時速連續冒進茶山坳站的進站、進路訊號機。雖然茶山坳站臺人員拼命地向列車揮舞著要求停車的紅燈,但1563次列車沒有掛守車、也沒有配備運轉車長,司機又睡得死死的,自然不可能看到紅燈。

經過短暫的懵逼後,茶山坳站值班員立即打電話通知衡陽北站值班員:貨車1563次冒進茶山坳站出站訊號機。

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

衡陽北站到達場列檢辦公樓

在接到茶山坳站的通報後,衡陽北站值班員立即將情況上報並立即將此時已經冒進衡陽北站進站訊號機的1563次列車接入出發場13道空線,並開通入庫行走線以及恢復8道待發的3109次列車(牽引機車為廣鐵集團衡陽機務段的東風4型內燃機車)出站訊號讓3109次列車立即出站,從而避免了1563次列車衝入衡陽北站8道和3109次列車發生尾衝的可能。

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鐵路博物館收藏的東風4型內燃機車

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

本廠長繪製的東風4型內燃機車素體二檢視

再看1563次列車在冒進衡陽北站的進站訊號機後進入出發場13道,隨後又接著冒進了13道的出站訊號機,此時東風1254號機車司機室內的2名司機總算醒了,在發現情況不對時立即採取了緊急制動措施。最終,列車在4時53分停在了衡陽北站出發場13道出站訊號機外方197米處,從冒進茶山坳站進站訊號機開始算總共冒進距離達2570米。構成了一起列車行車險性事故。如果不是茶山坳站值班員及時報警,衡陽北站值班員及時處置,1563次列車必將以45千米的時速撞上3109次列車列尾,上演一場列車尾衝重大事故。

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衡陽北站編組區

來自鐵道部安全監察司的調查組在走完調查程式後認為:

1563次列車值乘機班司機、學習司機毫無行車安全責任感,在值乘中嚴重違反《鐵路技術管理規程》(簡稱《技規》)第234條“列車司機在列車執行中應做到:……徹底瞭望,確認訊號,認真執行呼喚應答制度,嚴格按訊號顯示要求行車,確保列車安全正點,遇有訊號顯示不明或危及行車和人身安全時,應立即採取減速或停車措施……”的規定和第348條“……實習駕駛機車、動車、軌道車、操縱訊號或重要機械、裝置及辦理行車的作業人員,必須在正式值乘、值班人員的親自指導和負責下,方準作業”的規定以及第353條“鐵路職工必須在自己的職責範圍內,以對國家和人民極端負責的態度,保證安全生產……”的規定。值乘司機沒有親自負責和指導學習司機操縱機車,而是在一旁睡覺,放棄自己的職責;學習司機在值乘中不但沒有制止值乘司機的違章行為,自己也同樣違章睡覺,不履行一個司機的職責,置規章制度於不顧,並在列車執行中違反部(93)540號電報要求,在得知測速發電機故障,自停失去作用的情況下沒有向排程員彙報,是造成這次行車險性事故的直接原因。

有鑑於此,1563次列車值乘司機、學習司機安全思想淡薄,有章不循,翫忽職守,是這次事故的主要責任者,予以開除路籍、留路察看1年的行政處分。

1563次列車值乘機班的指導司機教育不嚴,負有指導責任,給予行政記過處分。

長沙總公司株洲機務段運用車間主任、黨總支書記、副主任、支部書記對乘務員“兩紀一化(勞動紀律、作業紀律、作業標準化)”檢查、督促、落實日常安全教育不力,負有管理責任,4人分別被予以行政警告處分。

株洲機務段段長、黨委書記、主管安全的副段長、副段長4人組織領導不力,基礎工作抓得不牢,負有領導責任,分別被予以行政警告處分。

最後,調查組對廣鐵集團長沙總公司提出三條整改要求:

1、以此次事故為鑑,開展自查自糾活動,採取記名方式把事故傳達到所有行車職工,認真吸取教訓,眼睛向內,以強化職工“兩紀一化”為突破口,針對當前職工隊伍中“兩違(違章違紀)”行為、有章不循、簡化作業、盲目亂乾等安全工作中的隱患,下決心正風肅紀,採取措施扶正祛邪,堅決把違章違紀的歪風剎住,提高廣大職工遵章守紀的自覺性,建立一支遵章守紀的職工隊伍。

2、全面落實領導幹部責任制,強化安全管理,針對幹部作風上存在的精神狀態、責任心和工作作風有一個明顯的轉變。提高和強化各項安全基礎管理工作,以形成有效的安全監控網路,強化控制行車安全的關鍵處所、關鍵崗位、關鍵環節,進一步強化車機聯控,狠抓班組建設,事現安全生產有序可控,狠抓班組建設,事現安全生產有序可控。

美夢正香屢叫不醒,記1563次列車94年衡陽北站冒進訊號事故

機車的檢修萬萬馬虎不得

3、抓好行車裝置的用、管、修,重點對機車“三大件”的用、管、修進行全面細緻的檢查,確保100%的良好運用,檢查不合格的機車一律不準上線運用,機車執行中如有關閉“三大件”行為的,一律按事故升級嚴肅處理。