糖尿病口服藥物有哪些？怎樣選擇？學習筆記
降糖藥口服藥，怎麼選擇呢？
1）療效（餐後血糖、空腹血糖、HbA1c）
2）安全性（低血糖發生率低、肝腎副作用小）
3）依從性（服藥的方便性）
4）個體化（合理選擇病人）
一、雙胍類藥物
1）作用機制
a。作用於胰腺，減少胰島素的分泌
b。作用於肌肉，增加葡萄糖的攝取
c。作用於肝臟，減少肝糖輸出
2）雙胍類藥物的不良反應
a。常見有消化道反應噁心、嘔吐、腹脹、腹 瀉乳酸性酸中毒
b。多發於老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意
c。服用苯乙雙胍的患者相對多見
3）腎功能不全患者禁用二甲雙胍
二甲雙胍以原形由腎臟排洩 ，當腎功不全時，二甲雙胍在體內聚集造成乳酸性酸中毒
腎功能不全血清肌酐水平：
當肌苷男性＞21。5mg/ dL （132。6umol/ L ）
女性＞21。4mg/ dL （123。8umol/ L ）禁用二甲雙胍。
4）二甲雙胍的用法用量：
二甲雙胍緩釋片：0。5晚餐時或後口服，日最大量不超過2。0
二甲雙胍片：0。25，日2—3次，可漸加量，最大量不超2。0
二、噻唑烷二酮類（羅格列酮、吡格列酮）
1）作用機制
高選擇性啟用 PPARY ，過氧化物酶增殖體啟用受體r
促進外周組織胰島素引起GLUT1（葡萄糖轉運蛋白1）和GLUT4（葡萄糖轉運蛋白1）介導的葡萄糖攝取增強脂肪細胞胰島素啟用的 GLUT —4轉位
PPARy 激動劑 增加對胰島素的反應，增加葡萄糖攝取，屬於核受體轉錄因子家族 降低脂肪酸釋放蛋白合成，調節基因以調控脂代謝與脂肪細胞分化及線粒體產生，
mRNA b 有關，與糖尿病，肥胖，高血壓及炎症有關。
2）特點：
a。胰島素增敏劑。
b。透過啟用存在於肝臟、肌肉、脂肪組織中的 PPARy 受體來提高胰島素的敏感性。
c。改善 β 細胞功能。
d。單藥或聯合其他藥物治療，低血糖風險小。
f。對高密度脂蛋白及遊離脂肪酸有益。
g。羅格列酮比二甲雙胍和格列本脲在緩解藥物失效方面是效果更好的。
3）噻唑烷二酮類藥物的不良反應
a。頭痛、乏力、腹瀉。
b。與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖。部分患者的體重增加。
c。可加重水鈉瀦留。
d。可增加心臟負荷一2級以上心功能不全患者禁忌使用。
e。可引起貧血和紅細胞減少。
治療時需監測肝功能
TZD 的不良反應——水鈉瀦留可能機制
血管擴張，直接血管活性效應 ，毛細血管內皮細胞通透性增加，啟用腎小管的醛固酮敏感性鈉運轉通道，導致水鈉瀦留、水腫和體重增加 加重心衰風險。與胰島素合用可能加重水腫風險。
水腫患者慎用
心衰 NYHA 分級 I 和II級密切監測有心衰危險的患者密切監測
心功能 NYHA III、 IV 級心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用
4）羅格列酮的一般起始劑量時4mg，一天一次，如果按此劑量治療8-12周後，如果您的血糖還是控制的不理想，請在醫師的指導下增加劑量。本藥推薦的最大日劑量為8mg，可單次或分2次服用。
三、a糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇）
1）作用機制
2）a 糖苷酶抑制劑的特點
a。延遲多糖消化、吸收
b。作用於餐時碳水化合物
c。降低糖化血紅蛋白0。5%—1。0%
d。一般需一日三次口服
e。胃腸脹氣、肝酶升高（少見）>腸炎、結腸潰 瘍等副作用。因為結腸部位未被消化吸收的碳水化合物在細菌的作用下發酵導致腹脹、腹痛、腹瀉。
f。在原藥基礎上進一步降低餐後血糖，減小血糖波動，預防餐前、餐後和夜間低血糖，降低午後和清晨高血糖，增加藥物安全性。削峰去谷作用。
3）用法用量：起始劑量為每次50mg，每日3次。以後逐漸增加至每次0。1g，每日3次。個別情況下，可增至每次0。2g，每日3次。或遵醫囑。
四、胰島素促泌劑（磺脲類、格列奈類）
1）特點
a。增加基礎/餐後胰島素水平 。
b。依靠 β 細胞功能。
c。減少糖化血紅蛋白1%—2%。
d。用量：磺脲類：1一2次/天，格列奈類：3次/天。
e。體重增加、過敏、低血糖。
2）藥物發展史
3）磺脲類藥物作用機理
a。刺激胰島阝細胞分泌胰島素
可與細胞膜上的 SU 受體特異性結合關閉 K +通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細胞內Ca2+升高，促使胰島素分泌
b。部分磺脲類藥物有外周作用
c。減輕肝臟胰島素抵抗
d。減輕肌肉組織胰島素抵抗
4）常用的磺脲類藥物
5）磺脲類藥物禁忌、用量
禁忌症：已知對該藥物有低血糖反應、 DKA （酮症酸中毒）、1型糖尿病。
推薦的劑量範圍
格列美脲：1—4mg QD
格列吡嗪控釋片：5-20mg QD
格列苯脲：1。25—10mg QD 或分次給藥
◇調整劑量：如有需要每週一次（取決於作用機制）
6）瑞格列奈（諾合龍，快進快出）
適應症：單一療法、聯合其他口服藥治療
用法用量：藥片規格：05、1、2mg
餐前服用：0。5—4mg，每日2、3次起始劑量
未使用過口服藥：每餐前0。5mg。最大劑量：16mg/日。
使用過口服藥物：每餐前30分鐘1—2mg
◇1—2周可見最大藥效
特點：
a。92%由膽道排洩，故為糖尿病腎病腎功不全的首選藥物。
b。作用更快、持續時間更短
c。促進餐後早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理
d。控制餐後高血糖的效果更好低血糖發生率更低
e。發生低血糖輕，服用碳水化合物可緩解。
7）那格列奈
a。 D —苯丙氨酸衍生物，刺激 B 細胞分泌胰島素
b。迅速持續時間短依賴葡萄糖水平
c。餐時服用
d。控制餐後高血糖及改善血糖控制。
e。減少低血糖風險
口服藥物失效時間，羅格列酮2年，二甲雙胍3年，磺脲類大約6年。
五、腸促胰島素。（DPP4抑制劑：二肽基肽酶4抑制劑包括西格、維格、沙格、阿格、利格、吉格、替格列汀等，GLP-1：胰高血糖素肽-1激動劑包括艾塞那肽、利司那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、阿必魯肽、艾塞那肽。
1）GLP-1在人體的作用。
a。刺激胰島素分泌
b。抑制胰高血糖素分泌減緩胃排空
c。改善胰島素敏感性>減少食物攝取
長期影響
動物實驗證明：促進b細胞增殖和維持b細胞功能
種類 半衰期 分子量
艾塞那肽 BID 2。4小時 4。2 kDa
利司那肽 OD 3小時 4。9 kDa
利拉魯肽 OD 13小時 3。8 kDa
度拉糖肽 Qwe 90小時（3。75天） 63 kDa
阿必魯肽Qw7 ~5天 73 kDa
艾塞那肽 Qwn 7—14天 4。2 kDa
六、SGLT2i抑制劑（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑）列淨類，恩格列淨、艾格列淨、魯格列淨。
是促進葡萄糖排出的口服降糖藥
作用於腎小球 近曲小管 遠曲小管 集尿管
葡萄糖濾過
重吸收減少 排洩增多
sGLT2：鈉葡萄糖協同轉運蛋白2 安達唐”作用於腎臟近曲小管的SGLT2i
2 抑制腎臟對於葡萄糖的重吸收
負責完成腎小球濾過液中90%葡萄糖的重吸收， 使體內多餘的葡萄糖從尿液中排出
其餘10%由 SGLT —1完成，從而有效降低血糖。
七、葡萄糖激酶抑制劑藥物：葡萄糖激酶激動劑 （ GKA ）
1）。促進胰島素的釋放：
胰葡萄糖激酶啟用劑是葡萄糖刺激胰島素釋放的分子感測器。
2）。促進肝糖原的合成：
肝葡萄糖激酶啟用劑是肝糖原合成或葡萄糖代謝第一步反應的催化劑。
糖尿病口服藥物新進展：原來的階梯式治療到目前的早期聯合用藥治療。
