出現黑便，患者堅持說是胃病，一查發現是闌尾炎
原創 陳志惠 醫學界消化肝病頻道 收錄於合集#消化病例 15 個 #“腹”裡乾坤 105 個
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遇到腹痛患者，診治思路要靈活
腹痛是臨床最常見的症狀之一，病因複雜，易混淆，筆者近日接診的一位上腹痛病人具有一定迷惑性，患者有解熱鎮痛藥物服用史，自訴大便偏黑，很容易想到胃炎或消化性潰瘍，但按照胃病治療後症狀無緩解，這是怎麼回事呢，一起來看看~
診室來了個堅稱自己是胃病的患者……
患者男，49歲。既往史：患“肺結核”，自訴已治癒。主因“咳嗽伴發熱3天，腹痛半天”入院。入院前3天患者受涼後出現陣發性咳嗽，咳黃色膿痰，伴咽痛不適，伴發熱，最高體溫38。8℃，於院外治療（頭孢噻肟、氨溴索、感冒藥）後症狀較前稍緩解。
半天前患者無明顯誘因出現上腹部疼痛不適，自訴大便偏黑。病程中精神、睡眠、飲食稍差，大便偏黑軟便，小便正常，體重未監測。
入院時T：36。2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：95/50mmHg。腹軟，中上腹壓痛，麥氏點無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy徵陰性，肝腎區無叩痛。
輔查：白細胞 6。74×109/L，中性粒細胞 74。7%，CRP、血清澱粉酶、血脂、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常。
患者堅持認為胃病，筆者雖謹慎起見不能排除急腹症，但患者拒絕檢查，筆者只能暫考慮消化性潰瘍或胃炎，予以抑酸，解痙，護胃等治療，先看看治療是否有效吧，同時筆者也與患者及患者家屬溝通如對症處理後症狀無緩解需進一步檢查。
完善相關檢查，病因原來是它！
4小時後，患者持續性腹痛無緩解，那就有很大可能是急腹症了，需要馬上完善相關檢查，查明病因。
經進一步溝通後，患者及家屬終於同意完善腹部影像學檢查，於是在深夜凌晨3點聯絡急診完善胸+上下腹+盆腔增強CT。
CT見回盲部闌尾中遠段增粗，最粗約16。0mm，近中段見結節狀高密度影即闌尾糞石，糞石導致闌尾腔擴張、壁增厚，周圍脂肪間隙稍模糊，考慮急性闌尾炎伴近中段糞石及周圍少許感染。
深夜緊急手術治療
闌尾炎明確診斷後一般建議手術治療，也可選擇保守治療或內鏡下ERAT，但需承擔病情進一步加重的風險，與患者及患者家屬溝通後同意轉外科手術治療，請普外科來會診，安排急診在全麻下行“腹腔鏡闌尾切除術”，術中見回盲部輕度粘連，闌尾位於盲腸後位部分被後腹膜覆蓋，闌尾充血腫脹明顯，長約7。0cm，直徑0。8cm，與周圍腸壁及系膜炎性粘連，闌尾中段有一直徑約0。4cm糞石嵌頓，遠端闌尾壞疽，周圍有較多膿苔覆蓋，右髂窩及盆腔有約20ml淡黃色膿液。
病理：急性化膿性闌尾炎。術後恢復良好無併發症發生。所幸及時完善腹部影像學檢查，明確急性闌尾炎診斷，早期手術治療，不然可能會出現穿孔，甚至威脅生命。
分析討論
急性闌尾炎通常表現為臍周疼痛並向右下腹轉移，區域性疼痛與腹膜刺激一致，疼痛多在24h內加劇其他伴隨症狀包括髮熱、噁心、嘔吐、食慾不振等。
體格檢查中患者常有右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張以及腰大肌試驗陽性。CT檢查的診斷標準包括闌尾腫脹（直徑＞6mm）、脂肪條紋、局灶性盲腸頂端增厚、淋巴結腫大、存在闌尾結石、膿腫、近端闌尾管腔結腸造影切斷徵（箭頭徵）和近端闌尾結石與盲腸管腔造影分離（盲腸指徵）。
急性闌尾炎上述典型表現約在50%的患者中能看到，但部分患者因闌尾位於盲腸後位部分被後腹膜覆蓋，可能不會出現顯著的右下腹侷限性壓痛，且白細胞總數、中性粒細胞百分比、CRP等無異常，很難想到急性闌尾炎，因此極易漏診或診斷延遲。
總結
筆者認為腹痛診治思路要靈活，需警惕排除急危重疾病如重症胰腺炎、主動脈夾層、心肌梗死、消化道穿孔、腸梗阻等，要充分動態觀察症狀是否緩解或加重，面對經驗性治療後症狀無緩解一定調整診治思路。
腹痛的鑑別診斷包括但不限於胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病、急性膽囊炎、膽管炎、急性胰腺炎、急性腸繫膜缺血、主動脈夾層、SMA綜合徵以及心肌梗死等。
本例患者最初考慮胃炎或消化性潰瘍，予以抑酸，護胃等治療後症狀持續不緩解，血生化已排除部分疾病，為排除主動脈夾層、動脈瘤等危險性腹痛完善胸+上下腹+盆腔增強CT發現急性闌尾炎，實屬意料之外。患者初來堅持認為胃病拒絕進一步檢查，需注意醫生與患者之間的良好溝通，避免因闌尾炎釀成醫療糾紛。
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本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：陳志惠
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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