前沿解讀｜《中國超重肥胖醫學營養治療指南（2021）》重磅釋出
近日，由中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理分會，中國營養學會臨床營養分會，中華醫學會糖尿病學分會，中華醫學會腸外腸內營養學分會，中國醫師協會營養醫師專業委員會共同協作撰寫的
《中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）》（以下簡稱《指南》）於《中國醫學前沿雜誌（電子版）》重磅釋出。
此次指南的釋出，對於我國超重/肥胖醫學營養治療具有里程碑式的意義。
（複製文末連結，下載完整版《指南》）
新版《指南》是對2016版的全面更新，核心內容包括“醫學減重干預方法”和“特殊人群減重策略推薦”兩大部分，
內容涵蓋了“減重與醫學營養”時下臨床關注的幾乎所有問題：
患者人群方面：
關鍵詞包括“一般人群、重度肥胖者、痛風、代謝相關脂肪性肝病、糖尿病、PCOS”等；
減重方案方面：
關鍵詞包括“代餐、飲料、保健品、限能量膳食、高蛋白膳食、低碳、低GI飲食”等。
本文摘錄新版《指南》中的部分內容予以說明，
且針對不同的減重干預辦法，本指南在制定過程中，首先設立文獻支援小組並確定檢索近20年發表的文獻，確
定二級和一級資料庫並以
GRADE （Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）
協作網的指南分級標準進行分級推薦強度分類，
具有較好的可操作性（詳見下表1、表2）。
特殊人群與醫學營養減重
特殊人群與醫學營養減重
BMI≥37。5kg/m2時（或存在合併疾病的情況下BMI≥32。5kg/m2）稱為重度肥胖，健康風險會隨體重增加而升高。減輕體重有助於降低併發症發生風險。儘管代謝手術仍然是減重和維持減重效果以及改善合併症和死亡率的最有效方法，但仍建議將生活方式干預作為實現減重和治療與肥胖相關合並症的基礎方法。
1.重度肥胖者的醫學營養減重
重度肥胖者減重期間的每日攝入量可設定為能量減少400～600 kcal/d或執行低能量攝入模式（800～1200 kcal/d）。
（證據等級C，強推薦；同意比例94。5%）
問題1：重度肥胖者如何設定營養干預的目標能量？
醫學營養治療能夠有效幫助超重/肥胖糖尿病患者達到並維持目標體重，同時可以預防或緩解糖尿病。
2.糖尿病與醫學營養減重
超重/肥胖糖尿病患者應將減重初始目標設立為減輕體重5%～10%。
（證據等級A，強推薦；同意比例95。4%）
問題2：超重/肥胖糖尿病患者應設立何種減重目標？
糖尿病醫學營養治療鼓勵限能量平衡膳食（證據等級A，強推薦；同意比例96。2%）。採用多種膳食模式，強調食物多樣性，應關注個體化飲食的適用人群和不良反應
（證據等級C，強推薦；同意比例97。4%）。
問題3：何種膳食模式可以更有效地幫助超重/肥胖糖尿病患者/糖尿病前期人群減重？
3.代謝相關脂肪性肝病與醫學營養減重
MAFLD患者減重過程中應禁酒。
（證據等級A，強推薦；同意比例97。9%）
問題4：MAFLD患者減重過程中是否需要限制飲酒？
MAFLD患者在減重過程中可根據個體情況酌情選擇地中海飲食、IER等膳食模式，在控制能量攝入的同時改善MAFLD預後。
（證據等級B，弱推薦；同意比例96。2%）
問題5：何種飲食模式更有助於MAFLD患者減重？
肥胖會促進胰島素抵抗，進而減少腎尿酸排洩，從而導致高尿酸血癥。肥胖患者減輕體重可以降低尿酸水平，減少痛風性關節炎的發生。
4.痛風與醫學營養減重
肥胖的痛風患者可選擇地中海飲食或DASH飲食，不僅可以減輕體重，還可以降低痛風發生風險。
（證據等級C，強推薦；同意比例96。6%）
問題6：肥胖的痛風患者宜選用何種飲食方案？
醫學減重干預方法
1.限能量膳食
限能量膳食（CRD）是指在目標能量攝入基礎上每日減少能量攝入500～1000 kcal（男性為1200～1400 kcal/d，女性為1000～1200 kcal/d），或較推薦攝入量減少1/3總能量，其中碳水化合物佔每日總能量的55%～60%，脂肪佔每日總能量的25%～30%
提高大豆蛋白攝入比例的CRD可降低體脂率、血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。
（證據等級C，弱推薦；同意比例94。9%）
問題1：蛋白質來源對CRD干預的作用有何影響？
增加乳製品攝入量可降低超重/肥胖者的體重和體脂含量，而單純增加鈣補充劑並不能增強減重效果。
（證據等級B，弱推薦；同意比例92。4%）
問題2：增加乳製品攝入量對CRD的減重干預有何影響？
2.高蛋白膳食
高蛋白膳食（HPD）包括相對數量（蛋白質供能比）和絕對數量（蛋白質攝入量）的界定，多數HPD指每日蛋白質攝入量超過每日總能量的20%或1。5 g/（kg·d），但一般不超過每日總能量的30%或＞2。0 g/（kg·d）的膳食模式。
HPD有助於超重/肥胖T2DM患者減輕體重，並有利於血糖控制。長期應用時應加強包括腎功能在內的臨床監測與營養諮詢。
（證據等級B，弱推薦；同意比例91。6%）
問題3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的體重和血糖？
HPD可增加飽腹感、減輕飢餓感，有助於增強重度肥胖者的減重依從性並維持減重效果。
（證據等級C，弱推薦；同意比例93。3%）
問題4：HPD對減重依從性和維持減重效果的影響？
HPD保持以乳製品為主的優質蛋白來源更有助於維持骨量。
（證據等級B，弱推薦；同意比例92。0%）
問題5：HPD減重會引起骨質丟失嗎？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白為蛋白來源的HPD補充劑，均有助於減重。
（證據等級B，弱推薦；同意比例95。4%）
問題6：不同蛋白來源的HPD補充劑對減重的影響？
低碳水化合物飲食（LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白質攝入量相對增加，限制或不限制總能量攝入的一類飲食。
3.低碳水化合物飲食
短期LCDs干預有益於控制體重、改善代謝。
（證據等級A，強推薦；同意比例94。5%）
問題7：LCDs是否有益於減輕體重？
LCDs多用於短中期體重控制，其長期的安全性和有效性仍待進一步研究。
（證據等級C，弱推薦；同意比例92。0%）
問題8：LCDs是否適合長期使用？
超重/肥胖的T2DM患者在短中期採用LCDs有利於改善血糖控制。
（證據等級A，強推薦；同意比例93。7%）
問題9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以採用LCDs改善血糖控制？
不推薦兒童和青少年以減重為目的執行長期LCDs。可在臨床營養師嚴格指導下短期進行，應定期檢測血清微量營養素水平，適當補充膳食纖維和微量營養素。
（證據等級C，弱推薦；同意比例92。0%）
問題10：LCDs是否適用於兒童和青少年超重/肥胖者減重？
在充分考慮安全性的情況下，嘗試其他減重飲食模式干預無效後，在臨床營養師指導下可進行短期生酮飲食管理，除監測血酮體外，還應監測肝腎功能、體成分的變化，並密切關注血脂水平。
（證據等級B，強推薦；同意比例92。4%）
問題11：生酮飲食是否可用於醫學減重？
低血糖指數（GI）食物具有低能量、高膳食纖維的特性，可使胃腸道容受性舒張，增加飽腹感，有利於降低總能量攝入。低GI飲食可降低餐後血糖峰值，減少血糖波動、胰島素分泌的速度和數量，從而降低餐後血糖和胰島素應答，促進脂肪酸合成和儲存，阻止脂肪動員和分解，降低遊離脂肪酸水平和拮抗激素的反應，增加胰島素敏感性。
4.低血糖指數飲食
限制總能量的低GI飲食可減輕肥胖者體重，且短期應用的減重效果優於高GI飲食。
（證據等級B，弱推薦；同意比例96。6%）
問題12：低GI飲食是否有助於減重？
短期應用低GI飲食可增加飽腹感，改善胰島素抵抗。
（證據等級C，弱推薦；同意比例95。8%）
問題13：低GI飲食是否有助於增加飽腹感，改善胰島素抵抗？
代餐食品是為滿足成人控制體重期間一餐或兩餐的營養需要，代替部分膳食，專門加工配製而成的一種控制能量食品。中國營養學會發布的首個《代餐食品》團體標準（T/CNSS 002-2019），對於代餐食品的原料、感官、營養成分、標籤、名稱等做出了明確要求。然而，由於代餐食品長期應用的有效性並不確定，許多指南並未提及或不建議將代餐食品用於超重/肥胖者的日常管理。
5.代餐食品減重
選擇符合標準的代餐食品，結合複合維生素和礦物質補充劑保證減重期間營養充足。
（證據等級C，弱推薦；同意比例94。5%）
問題14：代餐食品減重期間應如何保證營養充足？
短期應用代餐食品減重是安全的，嚴重不良反應少，耐受性較好。其長期安全性仍待進一步研究。
（證據等級B，弱推薦；同意比例95。4%）
問題15：代餐食品減重的安全性如何？
糖尿病患者短期應用代餐食品可透過減輕體重進而改善血糖。
（證據等級B，弱推薦；同意比例92。8%）
問題16：代餐食品減重對糖尿病患者的效果如何？
短期使用代餐食品可有效控制代謝綜合徵和心血管疾病患者的體重，減少其心血管事件的危險因素。
（證據等級B，弱推薦；同意比例93。7%）
問題17：代餐食品對代謝綜合徵和心血管疾病患者的減重效果如何？
營養教育將各種能促進營養資訊交流的教育策略進行組合，輔以環境支援，從個人、社群和政策等多種層面在多種場合以多種形式開展，以便參與者充分了解營養教育活動的目的，培養或引導個體及群體自願採用有益健康的食物以及採取其他與食品、營養相關的行為。
6.醫學營養減重與教育
基於網際網路小程式/手機應用程式，線上進行營養知識的理論教學，提供營養和運動等建議。線下開展飲食/營養諮詢會議、主題會議等學習營養知識和技能。
（證據級別C，強推薦；同意比例96。6%）
問題18：如何進行有效的營養教育？
行為輔導是指一系列運用心理學和健康行為學原理塑造良好的個體健康行為，矯正不良生活方式的干預措施，即用行為科學分析肥胖者攝食行為的特徵和運動型別，並以此為基礎，合理培養正確行為，幫助肥胖者建立支援性環境，提供實施持續的行為改變，最終達成減重的目的。
7.醫學營養減重與行為輔導
所有醫學減重者都應給予行為輔導。
（證據等級A，強推薦；同意比例95。6%）
問題19：誰需要在醫學減重中進行行為輔導？
對於成人肥胖者應首先培養自我監測的行為，採用動機訪談、同伴支援等方式可能有助於飲食行為的改變。
（證據等級B，強推薦；同意比例96。2%）
問題20：對於成人肥胖者如何進行飲食行為改變？
對於重度肥胖、減重手術後、兒童和青少年、PCOS等人群，透過特定的行為輔導均有助於減重和維持減重效果。
（證據等級B，強推薦；同意比例96。6%）
問題21：對於特定減重人群是否需要進行特定的行為輔導？
採用遠端醫療進行醫學營養減重可能對成人減重有效，建議實施遠端醫療干預至少6個月，並應重視干預後的隨訪。
（證據等級B，強推薦；同意比例93。7%）
問題22：採用遠端醫療進行醫學營養減重是否有效？
遠端醫療指導下的醫學營養減重可提供多種干預方法，適合多種人群，尤其可提高一些特殊狀況（如行動障礙、精神疾病等）人群的參與性。
（證據等級C，強推薦；同意比例94。1%）
問題23：哪些人群適合接受遠端醫療指導下的醫學營養減重干預？
建議中國人群中BMI≥28 kg/m2且經過3個月的生活方式干預仍不能減重5%，或BMI≥24 kg/m2合併高血糖、高血壓、血脂異常、NAFLD、負重關節疼痛、睡眠呼吸暫停綜合徵等肥胖相關併發症之一的患者，在生活方式和行為干預基礎上推薦應用藥物減重治療。
8.醫學營養減重與藥物治療
在飲食控制、運動調節和行為干預等生活方式干預的基礎上，使用奧利司他可進一步有效減輕體重。
（證據等級A，強推薦；同意比例89。5%）
問題24：在飲食或運動等生活方式干預的基礎上，使用奧利司他是否有進一步減重的效果？
目前可選用的減重藥物奧利司他在配合低脂飲食基礎上可顯著減輕體重，減少體內脂肪組織。其主要不良反應為胃腸道不適，包括胃腸脹氣、油性大便等。推薦用藥期間每天口服補充複合維生素，特別是維生素D。
（證據等級B，強推薦；同意比例90。7%）
綜上，醫學減重可以藉助
問題25：目前可選用減重藥物的減重效果與安全性如何？
以及
專業的減肥藥奧利司他
進行輔助治療，並進行包括
代餐產品
等一系列的矯正行為，幫助患者養成
膳食調整、心理干預、行為干預
最終達到健康體重！
健康的生活方式，
潤天醫學減重干預模式
結合
潤天健康即是依託醫學減重理念，
等多學科聯合干預，全方位
臨床醫學、營養膳食、運動學、心理學
以實現輕鬆減重目的。
重塑生活方式，幫助肥胖患者養成健康的飲食習慣和生活主張，
一、針對不同型別的肥胖患者精準管理
利用智慧資訊科技、遺傳學等現代科技手段，透過收集基於個體基因、環境、生活習慣等資訊資料
進行分析整合，篩選出重度型肥胖、代謝型肥胖、產後肥胖等不同的肥胖型別，並針對患者各方面特質制定
透過定向給予能形成熱量缺口的特定膳食，在基於精準營養、多學科聯合管理的模式下，達到減重效果。
真正意義上的定製化、動態化管理方案。
二、利用心理學輔助減重治療
減重過程需要“重塑自我”，矯正之前的不良的飲食及生活習慣。當遇到患者配合度較低時，潤天專業人員就此會
透過改變行為來改變認知，並幫助使用者發現行為改變背後的正向效應，及時給予積極的反饋和肯定，透過正反饋機制幫助客戶建立自我驅動的屬性。
結合心理學的行為認知療法對使用者予以正向引導：
透過線上智慧資料平臺，實現醫生、營養師等專業人員電腦端、手機端、患者微信端，
三、線上線下聯動管理
實時掌握患者各項身體指標及臨床資料情況，幫助做好肥胖及各類慢病情況管理。
同時在微信群中推送相關的文章、影片，科普減重知識，
三端資料互通，有效連線專業指導人員與患者，
制定認知教育計劃，分階段地幫助使用者改變認知，形成科學認知。
四、溫暖貼心服務
在服務過程中不止秉著專業的態度，更有貼心服務的溫度！
7X24小時時刻線上，在減重過程中幫患者答疑解惑，解決問題；
醫學營養治療是肥胖症治療的基礎，是在肥胖自然病程中任何階段預防和控制必不可缺的措施。
超重與肥胖既屬於科學問題又屬於社會問題，醫學營養減重模式將不斷引入新的臨床證據，遵循標準化流程，以防治肥胖相關併發症、改善肥胖者的健康為目標，為“健康中國2030”提出的“健康體重”提供更多的科學基礎。
部分內容摘自：中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理分會， 中國營養學會臨床營養分會， 中華醫學會糖尿病學分會， 中華醫學會腸外腸內營養學分會， 中國醫師協會營養醫師專業委員會。 中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）［J］。 中國醫學前沿雜誌（電子版）， 2021， 13（11）： 1-55。
結語：
http：//www。yixueqianyan。cn/CN/abstract/abstract3759。shtml
