根治幽門螺桿菌，二聯、三聯、四聯和序貫用藥如何吃？
作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 鄭莉，梁婷婷
稽核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
在日常生活中，時常感覺有胃部不適，噯氣，腹脹，口臭等消化系統症狀的，我們就需要特別注意，有可能已經被一種細菌悄悄盯上了，那就是幽門螺旋桿菌。
幽門螺桿菌是一種革蘭氏陰性菌，呈螺旋型，主要存在於胃黏膜上，易引起慢性進行性胃炎，是引起胃癌的高危因素。幽門螺桿菌是目前發現的唯一能夠在胃裡面生存的細菌，由於我國的共餐習慣，大家都是同吃一碗菜，也很少使用公筷，所以感染率高。
感染幽門螺桿菌後通常有如下表現：
1、口臭：由於幽門螺旋桿菌可以在牙菌斑中生存，在口腔內會直接產生有臭味的碳化物，引起口臭。
2、胃腸疾病症狀：感染幽門螺旋桿菌的患者大多會出現餐後噯氣，噁心，腹脹，腹部不適的胃腸道症狀。
3、癌變：幽門螺桿菌是胃癌的高危因素，隨著病情加重，幽門螺桿菌會破壞胃腸道壁，引起癌變。
4、菌群失調：幽門螺桿菌感染可改變胃內PH，破壞胃內菌群，並且在治療過程中使用抗生素也會引起菌群失調。
常常去醫院看完hp感染的人領藥時多少都有點後悔，後悔自己沒拿個袋子來！因為抗hp不論是二聯、三聯或四聯的藥，你用兩隻手來抱都抱不過來，畢竟要連續吃14天！
去拿完抗hp藥回到家的人多少會有點迷糊，迷糊在藥這麼多，大大小小的包裝盒，花花綠綠，說明書的文字密密麻麻，還沒吃就已經感覺大腦一片空白，實在不知道這麼多種藥到底該怎麼吃？在講解攻略前，首先得介紹一下：Hp是指幽門螺旋桿菌，由於名字過長，我們一般叫它Hp。PPI是指質子泵抑制劑（如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、艾普拉唑等）。
接下來我們來了解抗Hp得二聯、三聯、四聯和序貫用藥如何吃？
一、抗HP兩聯用藥方案
一項研究顯示，我國患者Hp對阿莫西林的耐藥率仍處於相對低水平，如果沒有青黴素過敏者，可採用改良的PPI+阿莫西林的兩聯療法。改良二聯療法目前被美國胃腸病學會推薦用於補救治療。我國幾項隨機對照臨床研究結果顯示，該方案作為初次治療的根除率可達90％，不良反應發生率更低。
兩聯用藥方案為：
PPI常規劑量，每天3~4次；或PPI雙倍劑量，每天2次。阿莫西林為每次1g，每天3次；或每次0。75g，每天4次，總劑量為3g。療程為14天。通常PPI在餐前半小時服用，而阿莫西林在餐後服用。
改良二聯療法給藥頻率雖增加，全天總量仍在安全劑量內，相較於鉍劑四聯減少了藥物種類，更適宜於特殊人群的根除治療
二、抗HP三聯用藥方案
根除幽門螺旋桿菌可採用三聯療法，PPI+兩種抗菌藥物，因為阿莫西林的耐藥率相比其他抗菌藥物要低，因此三聯療法通常是：PPI+阿莫西林+一種抗菌藥物，而這種抗菌藥物可以是
克拉黴素、甲硝唑、替硝唑、四環素或左氧氟沙星等，對於選擇那種抗菌藥物，建議透過藥敏試驗來選擇。
三聯用藥方案為：
以雷貝拉唑+阿莫西林+克拉黴素為例，雷貝拉唑20mg+阿莫西林1g+克拉黴素0。5g，每天兩次。療程為14天。通常PPI在餐前半小時服用，而阿莫西林和克拉黴素在餐後服用。
與四聯療法相比，三聯療法藥物數量減少，費用、不良反應率降低，但增加了藥敏試驗的費用。
三、抗HP四聯用藥方案
三聯療法藥物數量減少，費用低，但根除率也低，為提高根除率，目前臨床較常用的是採用四聯療法：即PPI+鉍劑+2種抗菌藥物。
目前我國幽門螺桿菌對克拉黴素，甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢，對阿莫西林，四環素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低，但四環素不良反應較多，所以我們首選的經驗性治療方案是阿莫西林+克拉黴素+PPI+鉍劑。
四聯用藥方案為：
以雷貝拉唑+阿莫西林+克拉黴素+鉍劑為例，雷貝拉唑20mg+阿莫西林1g+克拉黴素0。5g+鉍劑0。3g，每天兩次。療程為14天。鉍劑在餐前1小時服用，雷貝拉唑在餐前半小時服用，抗菌藥物則在餐後服用。
四、序貫療法
序貫療法
把不同的抗菌藥物分為兩個階段，就像是接力棒，把殺菌的力量傳遞下去。據生物學研究，青黴素（阿莫西林）可以開啟HP的細胞壁，利於後期的深入殺滅。一項國際的臨床試驗研究表明，這種方法用藥14天和四聯療法14天同樣有效，殺滅的機率都在90%以上。
序貫療法用藥方案為：
前7天，雷貝拉唑20mg+阿莫西林1g，每天兩次；後7天，雷貝拉唑20mg+克拉黴素0。5g+替硝唑0。5g，每天兩次；雷貝拉唑在餐前半小時服用，抗菌藥物則在餐後服用。
其他藥物
益生菌：
HP感染可改變胃內PH值，從而改變了胃內環境，並且治療幽門螺桿菌的過程中使用抗菌藥物，在這種情況下，胃內微生態環境可能會改變，所以微生態製劑可發揮巨大的作用，許多研究表明，微生態製劑聯合常規治療HP感染可獲得更高的根除率。益生菌治療耐藥HP感染胃炎患者可提高HP根除率，減輕臨床症狀，不良反應及複發率降低。可選用的益生菌為布拉氏酵母菌，複方嗜酸桿菌，雙歧三聯活菌等。建議益生菌與抗菌藥物的服用時間間隔2-3小時左右，此外，鉍劑對益生菌有抑制作用，兩者應在不同時間服用。
中成藥：
中成藥對提高HP的根治率，緩解消化不良症狀及改善胃黏膜病變有積極作用，可結合相關循證醫學證據，根據治療目的辨證選用，有研究顯示溫胃舒膠囊、養胃舒膠囊、荊花胃康膠丸等同三聯療法組成的方案，根治率與鉍劑四聯相當。其他中成藥如摩羅丹、胃復春片對化生性萎縮的胃黏膜病變有一定緩解作用，可酌情辨證選用。
逸仙藥師提醒：在根治幽門螺桿菌的過程中，除了必要的藥物治療，也應注意飲食的習慣。服藥期間一定要遵照醫囑按時按量服用，並且要定期複查。為避免漏服，建議把一天要吃的藥分別裝好，拿張小貼紙，根據藥名、參照表格上相應藥物的用法用量，寫在小紙條裡並貼在密封性良好的盒子上面。某逸仙藥師用的是這種盒子，此處僅供參考。
參考文獻
1。中國中醫藥研究促進會消化整合醫學分會。成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫協作診療專家共識（2020，北京）
