肛門狹窄、肛瘻術後排便困難，如何做手術？

患者男，49歲。因肛瘻術後排便困難2月餘於2010年5月30日入院。

患者在外院行肛瘻切除術，術後20d左右漸出現排便困難，於4月21日行括約肌鬆解術，術後短期排便困難緩解，術後17d左右再次出現排便困難，大便外形變細，排便時間延長。

質硬糞便難以排出，需行灌腸。

專科檢查：患者取騎伏位，肛緣左側位呈瘢痕性攣縮，指診可觸及肛管狹窄，僅容納食指前端進入，直徑約1cm。

肛管左側壁可觸及瘢痕組織，括約肌收縮力未見明顯異常。因肛管狹窄，未行直腸下段指診和肛門鏡檢查。

輔助檢查：MRI排糞造影檢查，外括約肌未見異常。左側肛提肌薄弱。直腸肛門測壓提示肛管靜息壓降低，模擬排便時肛管壓力上升。診斷為肛門狹窄、肛瘻術後。術前清潔灌腸，在腰硬聯合麻醉下行Y—V皮瓣成形術。於肛門狹窄處作放射狀切口，切開瘢痕長約2cm，於切口外側向兩側作斜形切I：I，長約5cm，夾角約90度，Y之下端應穿越瘢痕狹窄段。分離皮下組織，遊離形成皮瓣，將皮瓣拉入肛內，用3—0可吸收線將皮瓣與肛內黏膜間斷縫合，使Y形切口變為V形，邊縫邊整平面板。使縫合區平整，完成Y—V皮瓣成形術。

術後禁食及控制排便3d。術後1周內每天常規換藥1次，保持排便通暢。1周後及時反覆擴肛。因直腸肛門測壓提示肛管靜息壓降低，模擬排便時肛管壓力上升（正常應下降），故於手術1周後，每日1次配合生物反饋訓練改善患者排便功能。出院時患者一般情況可每日排便1次，成形。約拇指粗，量中等，便時無肛門疼痛及出血，創口完全癒合。

討論：肛門狹窄的主要治療手段是手術，手術的目的是鬆解引起狹窄的瘢痕組織和擴大肛門直徑，使大便能順利透過，可針對引起狹窄的原因及狹窄情況採用不同的術式治療。正確的手術方法是手術治療成功的關鍵。

Y—V皮瓣成形術需要注意以下幾點：

（1）術中應嚴格無菌操作，術後3d應禁食及控制排便，避免創口感染。

（2）縫合直腸黏膜與皮瓣時，不能簡單將皮瓣與直腸黏膜間斷縫合，一定要將皮瓣全層間斷縫合於直腸黏膜及肛門內括約肌上，這樣能將直腸黏膜及皮瓣兩端固定在齒狀線處，能較好恢復肛管的解剖學形態，也能防止岡面板張力牽拉而導致的直腸黏膜下移。

（3）縫合口要對齊、平整，縫線要鬆緊適度，避免斷端壞死和感染．同時避免術後發生肛裂。

（4）患者模擬排便時肛管壓力反向上升，可能與術後排便困難、心情焦慮有關，進而影響了患者的排便功能。配合生物反饋治療，可有效調節和改善患者的排便功能。

參考文獻略