萬古黴素最新指南要點分析和臨床知識點延伸 -- 第二篇
萬古黴素最多用幾天
第二篇
萬古黴素最新指南要點分析和臨床知識點延伸
作者
Jingyi Wang
， PharmD， University of Cincinnati， College of Pharmacy
Yutong Yang
， PharmD candidate， University of Washington， School of Pharmacy
Christine Dai
， PharmD candidate， University of Washington， School of Pharmacy
Tracy Zhang
， PharmD candidate， The Ohio State University， College of Pharmacy
稽核
Zhen Zhang, PharmD, BCPS, RPCCC
翻譯
黃涓涓 漳州市醫院
張永莉 天津市環湖醫院
第一篇連結：
The new vancomycin guideline and elaborating pearls —— Part I
萬古黴素最新指南要點分析和臨床知識點延伸 ；—— ；第一篇
03 毒代動力學
vanco
指南推薦
♻ 對於疑似或確診的嚴重MRSA感染患者，建議個體化目標 AUC / MIC比值在400-600（假設萬古黴素的MIC為1 mg / L），在達到臨床療效的同時提高用藥安全 （A-II）。
♻ 根據MRSA嚴重感染患者的療效和腎毒性資料，不再建議將單純的谷濃度15-20 mg / L作為靶值 （A-II）。
♻ 建議嚴重MRSA感染患者應接受萬古黴素監測，以達到穩態AUC目標值。腎毒性高風險的患者也應接受監測，風險因素包括：
❗體重高
❗慢性腎功能不全 （CrCl <50 mL/min）
❗患有危重疾病（入住ICU）
❗同時使用腎毒性藥物 （如：氨基糖苷類、利尿劑、兩性黴素B、 NSAIDS、ACEi/ARB）
❗使用靜脈造影劑
❗使用哌拉西林/他唑巴坦和氟氯西林
❗使用升壓藥
❗長療程治療 （大於3-5天）
❗血流動力學不穩定 （膿毒症）
萬古黴素相關腎毒
多項研究結果表明，AUC/MIC比值要達到≥400的目標值，通常並不需要達到15-20 mg/L的高谷濃度，而高的谷濃度將增加腎毒性風險。同時，高的谷濃度可能導致長期患病率和死亡率的增加，延長住院時間以及加重醫療負擔。
在100位患者中進行的回顧性分析表明，與谷濃度<10 mg/L相比，谷濃度≥10 mg/L增加了AUC達標比例（50% vs。 21。4%， p=0。045）。與標準谷濃度 15-20 mg/L 組相比，低谷濃度組 10-14。9 mg/L和高谷濃度組 >20 mg/L 的 AUC/MIC ≥400的達標比例無明顯差異。
因此，與相對低的谷濃度10-14。9 mg/L相比，提高谷濃度目標至15-20 mg/L並不能提高AUC/MIC的達標率，反而增加AKI的發生機率 ［10］。基於這些研究結果，一些機構將谷濃度的目標值設定為10，並且老版萬古黴素指南也提到，若患者臨床症狀改善，則無需增加劑量以達到特定更高的谷濃度。
指南中對萬古黴素相關急性腎損傷（AKI）的定義為：
48h內Scr升高≥0。3 mg/dL
或者，Scr比基線升高50%（1。5倍）
或者，尿量突然減少（6小時尿量 ≤0。5 ml/kg/hr）-需與護理人員確認尿量記錄的準確性
大多數與萬古黴素相關的急性腎衰發生在用藥4-17天內。值得注意的是，萬古黴素引起的腎臟損害，特別是在危重患者中，即使在AKI發作後也可能持續存在。根據指南，用AUC值指導的萬古黴素劑量可能會降低與萬古黴素相關的AKI的發生率。總的來說，雖然現有研究具有侷限性和差異性，但當 AUC / MIC≥600和谷值≥15 mg/L的時候，腎毒風險增加。
臨床精要
急性腎衰的定義
急性腎衰的定義一直沒有得到共識，不同的指南定義不同。下表給出了
RIFLE
（風險期、損傷期、衰竭期、失功能期、終末腎病期）標準和急性腎損傷網路（Acute Kidney Injury Network，
AKIN
）標準的比較。值得注意的是，AKIN標準也納入了Scr升高0。3 mg/dL的選項，這與指南中提供一個更敏感閾值的推薦是一致的。
02 治療監測
vanco
目標值
治療MRSA感染 ：AUC/MIC （BMD） 的目標比值為 400-600（假設萬古黴素的MIC為1 mg / L）
雖然一直把谷濃度作為AUC/MIC比值的中間替代指標，但指南中提到的多項研究證明它可能不是最佳方法 ［11］。谷濃度達標通常反映了最小的AUC值，但範圍寬的濃度-時間曲線可能產生相同的谷濃度，而AUC的最大值可能變化很大。
劑量
對於腎功能正常的多數患者，推薦根據實際體重給予15-20 mg/kg，q8-12h。
但若MIC>1 mg/L，腎功能正常的患者可能需要更高的劑量才能達到AUC / MIC目標值。
當使用AUC/MIC進行治療監測時，應謹慎地設定AUC目標，因為在大多數機構中MIC均低於1 mg/L。
方法
推薦使用Bayesian法進行AUC監測，一級動力學解析方程可作為替代。
最好得到至少1個谷濃度以獲得2個PK樣本，透過Bayesian法估計AUC，但在某些患者中僅谷濃度可能就足夠了。
下篇將具體進入監測方法部分，進行具體分析和講解。
見
第
三 條
References
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