阿託伐他汀和瑞舒伐他汀，各有優缺點，冠心病患者要怎麼選擇
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對於冠心病患者來說，他汀類藥物應該是很熟悉的。如果沒有什麼禁忌症，幾乎每一個患者都要長期服用的。他汀是冠心病治療的基石，他汀對於動脈粥樣硬化的作用，就好像抗生素對細菌的作用一樣。
我們現在市面上的他汀主要有這麼幾種：阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等。在這些藥物裡面，使用的最多的應該是阿託伐他汀和瑞舒伐他汀兩大類。今天，陳大夫就和大家談一談阿託伐他汀和瑞舒伐他汀有什麼區別？對於冠心病患者，兩種藥物怎麼選擇？
比較兩種藥物，我覺得可以從價格、療效以及安全性三個方面進行比較。
從價格上看
他汀類藥物，因為是要長期服用。因此，太貴了可不行，老百姓吃不起。但好在這兩個藥物都有國產藥，而且很便宜，而且和進口比效果也不錯。據我瞭解，阿託伐他汀鈣片國產藥每盒價格2。8元，而瑞舒伐他汀在8塊左右。兩者價格差不多，因為瑞舒伐他汀一盒藥物加不多吃一個月，阿託伐他汀吃半個月。
這樣的價格還是比較親民的，是老百姓用得起的藥物。我們醫院也是基本上給病人用的國產他汀，除非患者要求使用進口的。
從藥物療效看
他汀除了最基本的降脂作用外，還具有穩定斑塊的作用，甚至有研究表明，他汀具有逆轉斑塊的作用。
1、降脂作用
他汀不僅可以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL，壞膽固醇），還能夠降低甘油三酯（TG）7%-30%，還能提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL，好膽固醇）5%-15%。
低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的升高，是動脈粥樣硬化形成的最主要的原因。降低低密度脂蛋白膽固醇可以減少心肌梗死的發生，以及降低冠心病的死亡率。有研究表明，低密度脂蛋白膽固醇每下降1mmol/L，主要心血管事件（心梗）風險下降20%，全因死亡率下降10%。
那麼，對於降低低密度脂蛋白哪家強呢？
首先，如果是相同劑量的話，毫無疑問是瑞舒伐他汀比較強。但是關鍵是兩個藥服用的劑量是不一樣的。阿託伐他汀 10-20毫克與瑞舒伐他汀 5-10毫克，都屬於中等強度的他汀，能夠降低低密度脂蛋白25%-50%。對於我們中國大部分人來說，使用中等強度的他汀就可以了。因此，平時阿託伐他汀常用的劑量是20毫克，瑞舒伐他汀10毫克。
那麼，瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白的作用是不是就是阿託伐他汀的2倍呢？
關於這個網上的科普很多。有的研究說5毫克瑞舒伐他汀降脂作用相當於20毫克阿託伐他汀的降脂作用，也就是瑞舒伐他汀降脂作用等於阿託伐他汀的4倍。
也有的研究說，5毫克瑞舒伐他汀降脂作用相當於10毫克阿託伐他汀的降脂作用，也就是瑞舒伐他汀降脂作用等於阿託伐他汀的2倍。
還有的研究認為，瑞舒伐他汀降脂作用等於阿託伐他汀的3-3。5倍，5毫克瑞舒伐他汀降脂作用相當於15毫克阿託伐他汀的降脂作用。
對於以上的3個研究結果，我個人是比較傾向於第三種結果。但是具體瑞舒伐他汀降脂作用是阿託伐他汀的多少倍就很難說了，可能是3倍，也可能是3。1，3。2，甚至2。9倍。但是我覺得有一點可以確認的是，平常吃的10毫克的瑞舒伐他汀應該比20毫克的阿託伐他汀要強。
我遇到過這樣的病人，之前吃10毫克的瑞舒伐他汀，低密度是可以達標的，後面換成阿託伐他汀20毫克了，結果低密度反而無法達標了。
2、穩定斑塊，逆轉斑塊的作用
除了降脂作用，他汀還能夠穩定斑塊，甚至逆轉斑塊。研究表明，他汀治療後，低密度脂蛋白（LDL）下降到1。4-2。1mmol/L（相當於 53-79mg/dL），斑塊的體積保持穩定，不在長大。如果同時升高載脂蛋白A1（ApoA1）大於9%，也就是達到1。35-1。5g/dL，高密度脂蛋白（好膽固醇）升高大於8%，也就是達到1。2-1。4mmol/L（相當於 45-55mg/dL），可以實現斑塊的縮小。
對於逆轉斑塊，瑞舒伐他汀和阿託伐他汀，哪家強呢？
韓國有一項研究，叫做ARTMAP研究。比較常規劑量他汀（也就是阿託伐他汀20毫克，瑞舒伐他汀10毫克）對韓國人群輕度冠脈動脈粥樣硬化患者斑塊體積的影響。
研究表明，經過6個月的治療，兩種他汀都可以逆轉輕度的斑塊，但是瑞舒伐他汀組斑塊變化率7。4%比阿託伐他汀組3。9%要明顯。
所以在逆轉斑塊方面，可能是瑞舒伐他汀稍微強一點。
關於兩種藥物的安全性
醫學要遵循不傷害原則。因此，他汀藥物的安全性是需要考慮的一個問題。總的來說，偷聽藥物還是很安全的。主要的不良反應，表現在對肝臟、肌肉、腎臟以及可能導致糖尿病者幾個方面。
1、對肝臟的影響
他汀對肝臟的影響，主要是透過轉氨酶來監測。他汀對肝臟的安全性總體上良好，引起嚴重轉氨酶升高比較少。
有研究表明：
轉氨酶升高小於3倍正常上限（也就是120），發生率在20%。
轉氨酶升高大於3倍正常上限（也就是120），服用常規劑量他汀，發生率小於1%。大劑量他汀（阿託伐40-80毫克；瑞舒伐20-40毫克），發生率 2%-3%。
轉氨酶升高大於5倍正常上限，發生率0。5%
轉氨酶升高大於9倍正常上限，發生率0。2%
但是，單純的轉氨酶升高，沒有膽紅素的升高，不等於肝損害。可能是藥物治療的正常反應。因此，對於轉氨酶升高小於3倍正常上限，不需要停藥。轉氨酶升高大於3倍正常上限，停藥或減量後，轉氨酶也很快能下降到正常。
阿託伐他汀屬於脂溶性藥物，主要在肝臟代謝；瑞舒伐他汀是水溶性藥物，只有10%左右在肝臟代謝，大部分在腎臟代謝。因此，對於肝臟的影響，阿託伐他汀比較常見。
轉氨酶異常預後良好
2、對肌肉的影響
他汀對於肌肉的影響，尤其是發生橫紋肌溶解是他汀藥物最主要的不良反應。他汀引起肌肉疼痛的發生率在1。5%-3%左右。引起肌炎（肌肉疼痛，加上肌酶CK升高）的發生率在0。1%，橫紋肌溶解發生率在0。01%。
瑞舒伐他汀對肌肉的影響比阿託伐他汀要大，他汀引起的橫紋肌溶解病例中，由瑞舒伐他汀引起的佔38%。
因此，服用他汀過程中，出現肌肉痠痛，要進行監測CK。當CK小於5倍正常上限，可以不用停藥。當CK大於5倍正常上限，則需要停藥，待肌酶正常後，考慮其他他汀藥物。
3、對腎功能的影響
研究表明，瑞舒伐他汀對腎功能的影響比較大，而阿託伐他汀對腎功能具有保護作用。
PLANET研究（英文是研究的名字，看不懂的不必糾結），阿託伐他汀40/80毫克，不顯著降低腎功能，瑞舒伐他汀20/40毫克，導致腎小球濾過率下降。
TNT-腎功能亞組研究：這個研究主要是研究阿託伐他汀對於腎功能的影響，分別採用10毫克和80毫克的阿託伐他汀，研究表明阿託伐他汀能夠改善腎功能，強化治療（40-80毫克）作用更顯著。
兩個藥物說明書也明確說明了：瑞舒伐他汀對腎功能有影響
瑞舒伐他汀對於腎臟的影響，可能是因為本身的結構中含有磺醯胺基團，產生類似磺胺類藥物的腎損害；另一方面，可能與其主要在腎臟代謝有關。
兩種藥物如何選擇
1、如果患者，肝功能不太好的，建議選擇瑞舒伐他汀。
2、如果患者腎臟功能不好的，則選擇阿託伐他汀。尤其，是冠心病的患者和昨晚支架之後的患者，可能腎功能不好的人比較大，要多多注意。
3、如果肝腎功能沒什麼問題的，可以考慮選擇瑞舒伐他汀，可能效果會比較好。
對於藥物的選擇，還是要綜合考慮各方面的因素。比如患者的自身情況，附近的醫院有沒有藥物，以及就診醫生個人用藥的習慣等等。
總結：
瑞舒伐他汀和阿託伐他汀兩個藥，可以說各有利弊，各有千秋。瑞舒伐他汀，效果比較好，但是對腎臟、肌肉影響比阿託伐他汀大；阿託伐他汀效果可能比瑞舒伐稍差，對肝臟影響也比較多，但是對腎臟沒影響，甚至有保護作用，而且關於阿託伐他汀目前的研究也比較多。
