【以案說醫】羅陸一：豁痰祛瘀 宣通脈絡治療胸痺心痛案

▲羅陸一 廣東省名中醫，深圳市中醫院主任中醫師，廣州中醫藥大學教授、博士研究生導師。

【基本資料】

張某某，男性，64歲，2018年3月3日初診。

發病過程：

患者於春節前暴飲暴食，作息不規律，突然發病，夜間胸痛如窒、痛徹胸背、不得平臥、大汗淋漓持續約20分鐘，含服速效救心丸不效，急救送醫院後診為冠心病心梗，建議即刻施動脈造影術、PTCA術，但患者家屬拒絕。

【

首診證候

】

刻診：

患者胸悶、痰多、氣短，日間胸痛發作2-4次，每次持續約5分鐘，含服速效救心丸可緩解。兼見面色紫暗、山根晦暗有橫紋、神疲乏力、舌體肥大右歪、舌質淡紫、邊有瘀斑、苔白膩，脈滑數、左寸結代。

【

辨證論治

】

中醫診斷：

胸痺心痛。

西醫診斷：

冠心病心肌梗塞。

治法：

緣患者飲食不節，損傷脾胃，運化失司，聚溼生痰，痰溼壅塞心之脈絡，脈絡氣血執行不暢，引起胸悶如窒而痛。治宜豁痰祛瘀，宣通脈絡。

處方：

栝樓皮15克，薤白30克，姜半夏15克，陳皮10克，田七10克，丹參30克，當歸15克，川芎30克，地龍10克，黨參30克，白朮30克，茯苓30克，黃芪30克，14劑。每日一劑，水煎服。

囑其食飲有節，清淡為主，忌食肥甘厚味、酗酒。

【

隨診過程

】

二診：2018年3月

17日

服上藥後未再服硝酸甘油，胸痛大減，胸悶偶發，痰漸減，守上方去田七，加水蛭10克，炙甘草10克，繼服14劑。

治療效果：

羅主任囑患者忌食膏粱厚味，症狀大減後每日以田七10克，紅參10克煎水代茶飲，口服通脈地仙丸善後。

經約6個月的治療，隨訪患者未再發胸悶胸痛。

【按語】

辯證思路：

本例患者形體肥胖、肢體沉重、痰瘀內生、阻滯心脈、胸陽失展、氣機不暢，故胸悶刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有斷橫紋，舌歪色紫有瘀斑、苔白膩，脈滑，羅主任辨為心脾氣虛，痰瘀內阻之證，屬《金匱要略》之栝樓薤白半夏湯證。《金匱要略胸痺心痛短氣脈證治第九》第4條：“胸痺不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”。此患者發病時胸背痛至於胸痛徹背，是痛由心胸牽引到後背，胸陽痺阻，方用栝樓薤白半夏湯以豁痰通陽，合四君子湯以益氣健脾；田七、丹參、當歸、川芎、地龍活血祛瘀。二診中患者胸痛大減，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草調和諸藥。

診治經驗：

羅主任擅長運用栝樓薤白半夏湯證治療冠心病屬心脾氣虛，痰瘀內阻證的病人。此時若兼有心虛時常合歸脾湯以養心健脾；兼見脾虛時常合四君子湯以健脾益氣；兼有腎虛時常合二仙湯以溫養腎氣；兼有血瘀時常合血府逐瘀湯或田七、丹參、地龍、水蛭等以活血逐淤。用藥靈活獨到，是在臨床實踐中根據不同的患者、不同發病時期及病情變化而隨症加減，辨證論治，可謂治病必求於本也。

鄭重申明：

（本案編撰：楊智明 陳宇光）