永不言棄而得到的抗血小板藥—氯吡格雷
曾任美國副總統的共和黨議員迪克切尼，在
37
歲那年在參選國會議員期間發生了第一次心肌梗死，後在
1984
年和
1988
又相繼發生，並做了心臟搭橋術。
2000
年總統大選結束後，因計票異常，心急的迪克切尼
第四次心梗
住院接受手術。
出院後迪克切尼向媒體表示很快就可恢復日常工作，同時還透露了他將繼續服用
氯吡格雷
，以預防心肌梗死的再次發生。
這位心梗過
4
次、成功經歷了
8
年執政期的美國副總統，用他自己的話說是“一個不小的奇蹟”，同時，也讓氯吡格雷紅了起來。
毫無疑問，以氯吡格雷為代表抗血小板藥的出現，使得心血管疾病尤其是缺血性心臟病的治療發生了本質性上的改變。
“千里挑一”選中的氯吡格雷
“成功是永不放棄嘗試的結果”，用這句話來形容氯吡格雷的上市再恰當不過。
1978
年，緣於阿司匹林抗血小板的啟迪，另一個抗血小板藥噻氯匹定上市，用於腎病及血液透析者的抗凝，但少數患者服後出現嚴重血液反應，包括白細胞、全血細胞、血小板計數減少及粒細胞缺乏等，迫使研發公司必須繼續合成噻吩並吡啶衍生物，以獲得劑量小、抗血小板活性高、毒性又低的第二代抗血小板藥。
研發公司總共合成了
1000
多個噻氯匹定的類似物，在動物、志願者中測試其抗血小板和抗血栓形成的作用，最後僅發現一個代號為
PCR4099
的試驗藥顯示出更高藥效和更好耐受性，其抗血小板活性為阿司匹林的
100
倍，而劑量僅為噻氯吡定的
1/10
。
經過
10
年的研究，該藥的右旋體被命名為
氯吡格雷
，
1998
年上市，用於缺血性心血管事件二級預防（即預防心絞痛、卒中、心肌梗死的再次發作）。
一項研究中，
19000
多例動脈粥樣硬化患者服用氯吡格雷在降低缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡風險上相比阿司匹林更為有效。進一步研究顯示：氯吡格雷聯合阿司匹林有更好的協同作用。
2001
年，氯吡格雷獲批在我國上市，與阿司匹林雙抗治療，解決了支架植入後引起的急性血栓問題，助力中國的心臟介入治療走向成熟。迄今，我國約
600
萬例以上急性心肌梗死、不穩定型心絞痛和
300
多萬例腦卒中患者因服用氯吡格雷而獲益。
為何臨床上有時需“雙抗”
人體血液中的血小板體積很小，在凝血或出血時，血小板受到刺激，由靜止相迅速轉變為機能相，體積膨大黏度也增大，集聚成團狀，以堵住破損的血管，體內同時啟動凝血機制，這樣一來，破損血管的出血就迅速止住了。
但對於動脈粥樣硬化、脂質斑塊、糖尿病、心絞痛、心肌梗死患者，更需要的是對抗血小板聚集，避免引起血栓。各種抗血小板藥就是針對其中不同的
酶或受體
作用，阻滯血小板聚集。
眾所周知，不同的抗血小板藥是透過不同的靶位抑制血小板異常聚集。有時為了增強作用，拓寬拮抗血小板靶位，強力對抗血小板聚集，常常以兩種抗血小板藥聯合，就叫做
“
雙聯”
，如阿司匹林
+
氯吡格雷、阿司匹林
+
替格雷洛。
氯吡格雷
易於吸收、起效快，
300
毫克後
3
小時血藥濃度即可達血漿峰值。可用於急性心肌梗死、腦卒中、周圍動脈病變患者，以減少缺血性腦卒中、心肌梗死和死亡等心腦血管事件的複合終點，也可用於急性冠狀動脈綜合徵、冠狀動脈支架置入術後預防支架內血栓形成。
對阿司匹林過敏或不耐受者，氯吡格雷可以替代，或與阿司匹林聯合服用（雙抗）。此類藥物的使用應聽從醫生指導。
利弊參半，氯吡格雷的聯合應用
抗血小板藥同樣是利弊參半，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥的不良反應是誘發胃灼熱、胃腸黏膜潰瘍和出血、皮下出血，有時也可見牙齦、陰道、鼻腔出血或經期出血量增加。
原因有二：
一是作用機制的雙重性，如阿司匹林可抑制環氧酶，拮抗血小板聚集，預防血栓形成，但抑制環氧酶也同時抑制了前列腺素這個胃腸黏膜的保護屏障，使胃腸黏膜失去了一層外衣，易受到酶、酸、寒熱等物理刺激，發生潰瘍或出血；
二是藥物直接對黏膜的刺激。在生活上這叫有利有弊，在治療上我們通常把它稱為
“治療矛盾”。
為最大限度地減少上述不良反應，單獨服用氯吡格雷或氯吡格雷
+
阿司匹林聯合服用時，新增一種質子泵抑制劑以降低潰瘍或出血的風險。
但氯吡格雷是一個前藥，須體內經代謝為硫醇，才具藥理作用，而質子泵抑制劑可抑制氯吡格雷轉化為活性產物，抵銷氯吡格雷的心血管保護作用，顯著增加心血管不良事件及其再住院率，長期合用會增加心臟突發事件及病死率（約增加
50%
）。
為解決這一棘手問題，有以下建議：
1。服用氯吡格雷時，規避奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑，改用影響較小的雷貝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁；
2。
兩類藥宜間隔服用，如晨起服用氯吡格雷，睡前服用雷貝拉唑；
3。
選用不經
CYP2C19
代謝、幾不受質子泵抑制劑影響的抗血小板藥替格雷洛來替代。
