肝癌合併癌栓如何成功治療? 借鑑一下別人的成功經驗!
癌栓是腫瘤常見的併發症之一，即發生在血管或者淋巴管中類似於血栓一樣的癌細胞。癌栓會侵犯血管或者淋巴管，導致血液凝血功能障礙，出現異常凝血，最終癌細胞聚集形成。
肝癌癌栓通常出現在肝癌晚期，由於肝癌細胞具有特殊的生物學特性以及肝臟的解剖學特點，肝癌細胞容易侵犯肝臟內的脈管系統。特別是在門靜脈系統，肝癌細胞很容易形成門靜脈癌栓，也就是我們所說的肝癌癌栓，而且發生率高達40%-60%。
案例一：侖伐替尼治療後實現長生存
2021年3月27日，《世界肝病雜誌》報告了一例伴門靜脈腫瘤血栓（PVTT）的晚期肝癌患者，在接受侖伐替尼治療後轉化為可手術切除。
案例分析
一名59歲男性患者，慢性丙型肝炎，2年前因單發HCC接受肝節段切除術和膽囊切除術，常規術後隨訪來院就診。
腹部計算機斷層掃描顯示一個肝臟瀰漫性腫塊位於外側節段，巨大的門靜脈腫瘤血栓從臍部延伸到門靜脈主支和對側門靜脈第三支（Vp4）。
圖注：肝細胞癌伴門靜脈腫瘤血栓在侖伐替尼治療前的影象。
實驗室檢查：除天冬氨酸轉氨酶（52 U/L）和des-γ-羧基凝血酶原誘導的蛋白水平（107 mAU/mL）略有升高外，其他實驗室檢查均正常。心電圖、胸片和動脈血氣檢查均正常。
患者被診斷為不可切除的HCC並伴有門靜脈腫瘤血栓時，開始接受侖伐替尼治療，劑量為12mg。開始使用侖伐替尼兩週後的CT顯示門靜脈腫瘤血栓消退（11%），部分增強消失，退至對側門脈二級分支。3個月時，CT顯示門靜脈腫瘤血栓已經消退，已退至對側門脈一級分支。療效評估為部分緩解（PR）。
在治療期間，肝功能維持在Child-Pugh A（5分），白蛋白-膽紅素（ALBI）評分為-3。45至-2。93。沒有出現與治療相關的不良反應（TRAEs）。
圖注：經侖伐替尼治療後肝細胞癌合併門靜脈腫瘤血栓的影象
停用侖伐替尼7天后，行左葉切除合併門靜脈腫瘤血栓切除術。術中未發現肝內微型病變、腹水或播散性結節。病人的術後病程恢復良好。宏觀上，實質處的原發腫瘤不明顯。門靜脈腫瘤血栓顯示一個白色到棕色的結節，大小為60mm×30mm×25mm。顯微鏡下，原發病灶表現為纖維化變化，伴有血黃素沉積。在一些區域，中度到低分化的腫瘤細胞和壞死的腫瘤細胞被肉芽組織和纖維化包圍。大部分門靜脈腫瘤血栓呈壞死。術後8個月未見覆發跡象。
結論
1、HCC合併門靜脈腫瘤血栓的患者通常具有侵襲性病程、肝功能儲備減少、有限的治療選擇、治療後較高的複發率和較差的總生存率（OS）。據報道，在最佳支援治療（BSC）下，中位OS僅為2-4個月。對於這類患者，一線治療推薦侖伐替尼或索拉非尼。但手術切除仍然是獲得長生存最主要的手段。
2、本案例是第一例HCC合併門靜脈腫瘤血栓，經侖伐替尼治療後成功行根治性轉化肝切除術。
案例二：肝細胞癌合併下腔靜脈癌栓的成功治療
下腔靜脈癌血栓（IVCTT）是肝主靜脈腫瘤血栓的進一步延伸。在某些情況下，IVCTT可流入心臟和肺，導致心臟流入道阻塞、肺栓塞和遠處轉移。肝癌合併IVCTT患者預後極差，多在短時間內出現肝功能衰竭或癌栓脫落導致肺栓塞、心臟填塞等，若不進行治療患者中位生存期（OS）僅為3個月。
2021 年 5 月28 日，《Medicine》雜誌發表了一例HCC合併下腔靜脈癌血栓患者經立體定向體放療聯合分子靶向藥物後手術治療成功。
1
案例分析
一名52歲男性患者，HBV感染10年以上，到當地醫院進行常規體檢，腹部超聲檢查發現肝臟腫塊。患者否認有發燒、體重減輕或厭食症。多年來定期接受恩替卡韋抗病毒治療（每日口服0。5 mg），無飲酒史。
動態增強CT掃描顯示一個大小約4。3 cm×6。3 cm的肝腫塊，位於肝第七節，下腔靜脈內有血栓。影像學檢查還發現門靜脈高壓、脾腫大和食管靜脈曲張的證據。
圖注：CT動態增強掃描表現。
患者的HBV DNA複製數低（<1。0×10^2）。去- γ -羧基凝血酶或維生素K缺失蛋白（PIVKA-II）水平為119 mAU/mL（正常範圍：6。00-32。50 mAU/mL）。
甲胎蛋白升高（614。1 ng/mL；正常值< 8ng /mL），腫瘤標記物癌胚抗原和癌抗原19-9陰性。肝功能按Child-Pugh分級為A5。最後，患者被確診為晚期HCC合併下腔靜脈癌血栓。
臨床方面，患者ECOG評分為0，中國標準IIIa期，巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分別為C期，無腹水、腦病等相關臨床症狀。HCC合併下腔靜脈癌血栓罕見，預後極差。
經多學科團隊推薦SBRT（放療劑量：40 Gy/5次，超過5天）聯合索拉非尼治療（400 mg，每日2次），以緩解症狀，保留肝功能，並防止進一步惡化。
SBRT聯合索拉非尼治療後2個月進行早期動態增強CT和磁共振成像，顯示肝內腫塊的血管分佈已消失。肝右靜脈及下腔靜脈未見血栓形成。甲胎蛋白下降至57。74 ng/mL。
圖注：SBRT聯合索拉非尼治療後（2個月後）動態增強CT （A）和MRI （B）掃描結果。
經過進一步的諮詢，多學科團隊確定，手術切除將是患者的最佳選擇。患者同意開腹切除右肝後葉。術中發現明顯肝硬化，腫物大小約1。4 cm×1。3 cm×0。6 cm，位於肝右靜脈旁。此外，在肝右靜脈入下腔靜脈匯合處發現血栓，並將其取出。
組織病理學檢查示手術切緣遊離，肝腫塊組織壞死纖維化，炎症細胞浸潤以泡沫細胞為主，含鐵血黃素沉積，與放療後反應一致。未見腫瘤殘留，周圍肝臟為結節性肝硬化。
下腔靜脈癌血栓中發現癌細胞，免疫組化染色顯示Hepa（+）、Arg（+）、glypican-3（+）、細胞角蛋白（CK）8/18（+）、甲胎蛋白（-）、muc1（-）、CK7（-）、CK20（少數+），HCC為低分化。
圖注：下腔靜脈腫瘤血栓的組織病理學檢查及免疫組化染色。
患者恢復迅速，無任何併發症，1周後出院。隨後接受抗HBV治療和索拉非尼治療。
患者術後12個月無病生存，ECOG表現狀態評分為1，甲胎蛋白和PIVKA-II水平正常。
討論
本病例在SBRT聯合索拉非尼治療後2個月，進行早期動態CT增強和磁共振成像，顯示肝內腫塊的血管分佈已消失。此外，腫瘤血栓在肝右靜脈和下腔靜脈被發現已經縮小。多學科團隊中適當的專家和及時的治療干預對於提供最佳的治療是至關重要的。
經立體定向體放療聯合分子靶向藥物後手術治療或許是HCC合併下腔靜脈癌血栓患者的一個很有前途的治療策略。
【重要提示】文章資訊僅供參考，具體治療謹遵醫囑！