專訪瑞金心內科主任醫師金瑋: 出院以後才是心衰治療真正的開始
2022年9月13日，病人吳恆（化名）的名字，出現在了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科主任醫師金瑋的朋友圈中。
這一天，金瑋第一次在醫院的系統中給心衰病人開出了一款名為維立西呱的新藥處方。想起吳恆，是因為這位年僅49歲的患者曾在去年參與了這款新藥的臨床試驗。
藥品的臨床試驗是一種設立了隨機對照、雙盲的科學測試，也就是說，每一個入組的受試者在試驗揭盲之前，並不知道用在自己身上的是藥品還是對照的安慰劑，同樣的，雙盲的意思是，參與臨床試驗的醫生也不知道患者用的是什麼。
吳恆一直堅信自己是陽性藥品組的受試者，因為他“感覺很舒服”。具體來說，在用藥之後，他胸悶、氣喘的症狀得到了改善，路可以多走幾步了，活動的耐力提升了。這種“舒服”，就是實實在在的對於患者生活質量的提升。
作為主診醫生，吳恆參與臨床試驗後身體情況的改善，金瑋都看在眼裡。在臨床試驗揭盲時，她特地去查看了吳恆的分組——確實是陽性藥物組——這也印證了她此前的估計。
金瑋與心衰疾病和心衰患者打了20多年交道，維立西呱的上市讓她感慨“心衰治療藥物終於迎來了新時代”，而與此同時，親身經歷也讓她也無比感懷，“眼前浮現出那些逝去的病友們”，其中曾參與了臨床試驗的吳恆尤其讓她感到遺憾——明明當時的用藥效果那麼好，而他又那麼年輕。
遺憾和無常，是醫生這個職業不得不面對的課題，但伴隨著醫學和藥物研發不斷的進步，更多的是一份新的希望……
△上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科主任醫師金瑋
患者出院後，心衰的治療才真正開始
心衰，即心力衰竭，是心臟疾病到了終末期的臨床綜合徵，主要是因為心臟的結構或功能出現問題，導致心排出量降低，心臟泵出到組織器官中的血液減少，同時組織器官中的血液又不能及時迴流到心臟中，造成體迴圈淤血和肺迴圈淤血，還有組織器官灌注不足。
簡單來說，可以把心臟想象成一個水泵，一個帶馬達的水泵，如果馬達出問題，不能有效地發揮作用，泵血困難，那全身血管通道涉及的組織和功能就會出現問題。
根據2021年《中國心血管健康與疾病報告》，中國心衰的患病率約為1。3%，保守估計有890萬患者群體。一個常見的錯誤認知是，心衰是一種老年疾病，而實際上，像吳恆這樣的中年患者，甚至更年輕的十幾歲、二十幾歲的患者，也是能在心內科診室經常遇到的。
另一個被低估的疾病危害在於，心衰的五年生存率不到50%，這比甲狀腺癌、乳腺癌、前列腺癌等癌症的死亡風險更高，後者在早期發現早期干預的前提下，五年生存率能夠到達70%-80%。
疾病的五年生存率是一個關鍵指標，對於心衰而言，還有幾個值得關注的資料：急性心衰患者的短期死亡率為3-5%左右；經過治療以後，出院後30天內死亡率達15%；6個月內的再入院風險高達50%；出院1年左右全因死亡風險達32%。金瑋分析稱，“哪怕患者住院症狀緩解了，出院以後仍然面臨非常高的死亡風險，而且心衰病人容易反反覆覆，造成心衰加重，出現胸悶、氣急，腳腫、喘不過氣等症狀。”
金瑋經常囑託患者“出院之後才是心衰治療真正的開始”，究其原因，是因為心衰是一種“進展性疾病”，患者入院時往往是因為心衰急性發作，或者是慢性心衰出現急性加重。入院期間醫生要做的，是幫助病人穩定病情、改善症狀、查清病因，然後制定相應的治療策略。“心衰的藥物治療和其他藥物不一樣，它有一個緩慢滴定的過程，有一些藥物在住院期間，可能只用很小的劑量，大概要在出院三個月後，才能真正把所有的藥物調整到位。也就是說，治療策略的長期實施是在患者離開醫院之後，所以我們說患者出院以後才是治療真正的開始。”金瑋解釋稱。
從多藥聯合到多通路聯合
心衰治療迎來了春天
疾病的治療是一個不斷最佳化和發展的過程。讓金瑋感到欣喜的是，這些年她見證了心衰治療理念和策略發生了根本性的改變，用她的話來說，“最近五年迎來了心衰治療的春天”。
回顧醫學界對於心衰的認知，大致經歷了這樣三個階段：最初是心臟解剖學階段，認為心肌收縮力的降低、心臟心腔的擴大，形成了心衰失代償；而後是血流動力學階段，關注到血流動力學的改變、心排血量降低，以及外周阻力的改變；現在是神經內分泌階段，發現心衰時交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統存在過度啟用和持續損傷。
基於對疾病認知的改變，治療理念和策略隨之升級迭代。
早期針對心衰的治療思路，是增強心臟收縮力，促進液體排出，減少負荷，因此確立了“強心、利尿、擴血管”的心衰治療基本理念。至上世紀80年代以後，誕生了針對抑制神經內分泌系統過度啟用的“金三角”治療方案。
近年來，心衰治療正處於一個發展和變革的時代，對新機制、新藥物的研究如火如荼。伴隨著維立西呱在中國的獲批，心衰藥物治療開啟了新版圖，從傳統的“金三角”進階到今天的多通路聯合治療。
“通路”是什麼？人體內細胞發生反應會產生訊號，這些訊號要經過這些通路傳遞，通路的狀態跟疾病密切相關，藥物通常是透過啟用或者抑制這些通路來達到治療目的。維立西呱的誕生相當於修通了一個新的道路，通往戰勝心衰的路又多了一條，而且和原來的通路可以協同發揮作用。
金瑋介紹稱，對於這條通路的研究早在80年代就獲得了諾貝爾獎。簡單來講，其背後的機制是，“如果這條通路的活性下降，也就是說這條通路不那麼活躍，或者它受阻了，走不通這條通路了，心衰就會加重，反之，如果這條通路能夠被啟用，則利好心衰病人。”
具體來說，不同於既往的治療藥物，維立西呱作為一種全新機制的sGC（可溶性鳥苷酸環化酶）刺激劑，可以直接干預細胞-訊號機制障礙，透過修復NO-sGC-cGMP通路，增加這條通路的活力，一方面能夠改善心肌肥厚，抑制心室重構，改善心肌纖維化。另一方面從血管角度來說，它可以改善血管的僵硬度，增加血管平滑肌順應性。對腎臟來說，它還能夠改善腎臟的功能，能夠使腎血流量增加。
“每個隨訪病人都要交作業”
毫無疑問的是，在心衰治療的發展過程中，新藥的研發對於疾病的治療起到了突破性的作用。
對於患者而言，有了藥物就像是有了一件趁手的武器，而最終能否戰勝病魔，絕不是僅憑好的武器就能無往而不勝的，還需要有好的戰術加持。所謂戰術，便是長期的疾病管理和自我監控。
2017年，作為全國首批15家心衰示範中心之一，瑞金心衰中心建設進入加速期。瑞金心衰中心的目標，一方面是專注疑難、危重、複雜病人的診療。另一方面，強化院內的流程管理，心衰患者到瑞金後有綠色通道，只要有床位，心衰病人就不用滯留在急診病區，可以分流到心衰病區，以獲得最有效的診治。
不同於一般科室對患者鬆散的管理，心衰中心將每個病人都納入到了管理體系中，強調在瑞金心衰中心就診的患者，“出院之後，也要把病人管到底”。
金瑋告訴八點健聞，每個後續來隨訪看門診的病人都要交作業。“我們讓患者每天測兩次血壓、測腰圍、稱體重，觀察腳有沒有腫，有沒有咳嗽，只要3天內體重增加超過4斤，我就要求他來找我。這樣的話，當病人病情還沒有加重的情況下，我們就可以給他進行干預了，所以病情不至於不可收拾。”
從瑞金心衰中心的實踐來看，病人的再住院風險明顯降低。這也讓金瑋相信，只有藥物治療和疾病管理相結合，才能達到患者治療最好的效果。
而我們也希望，隨著維立西呱這樣劃時代的新藥的上市，結合心衰疾病院前院中院後全病程的管理，像吳恆這樣的悲劇將越來越少，更多的心衰患者能夠得到生活質量的提升以及生命的延續。
