「以案說醫」童光東：補氣養陰洩熱除嘔法治療發熱案
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童光東 廣東省名中醫，深圳市中醫院主任醫師，
臨床醫學博士，博士研究生導師，博士後合作導師。
深圳市首屆“十大杏林名醫”，深圳市首屆衛生健康十大傑出貢獻獎，深圳市地方級領軍人才，政府津貼專家。
國家區域（華南）中醫肝病診療中心主任，國家中醫肝病華南區域聯盟理事長，廣東省中醫重點肝病專科協作組組長，國家重點中醫肝病專科（衛生部）主任，國家中醫藥管理局肝膽病重點學科主任，學科帶頭人。
廣州中醫藥大學第四臨床醫學院內科教研室主任，中醫肝病研究所所長。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
楊某，女性，1964年2月出生，2017年10月18日就診。
患者10天前因肝癌於外院行肝部分及膽囊切除術，術後膽管引流，引流膽汁渾濁，術後出現高熱、寒顫，最高體溫超過40℃，至外院就診，予診斷“膽道感染”，並予“泰能”等抗感染治療7天，高熱不退，午後熱甚。
首診證候
主訴：
高熱寒戰10天。
症見：
神疲，發熱汗出，口乾渴，反胃欲嘔，納差、失眠，大便不爽，小便尚調。
既往史：
無特殊。
過敏史：
未發現。
體格檢查：
舌紅，舌質幹，苔薄黃，脈數弦弱。慢性病面容，全身面板及鞏膜無黃染，有蜘蛛痣及肝掌，腹軟，輕微壓痛，肝區叩擊痛陽性，墨菲氏徵陽性，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫，撲翼樣震顫陰性。
輔助檢查：
WBC 130×109/L，TB 26μmol/L，ALT 63U/L。
【
辨證論治
】
中醫診斷：
頭痛。
證候診斷：
氣陰兩傷。
辨證分析：
患者久病體虛，正氣漸衰；發熱汗出灼傷津液，口乾渴、舌質幹即為氣陰兩傷之像；胃失和降，故間納差反胃，大便不爽、舌質紅屬裡實有熱，四診和參，當屬正虛標實。
西醫診斷：
1、膽道感染；2、肝細胞癌術後。
治法：
補氣養陰，洩熱除嘔。
處方：
生石膏50g，竹葉15g，知母30g，麥冬20g，太子參15g，姜半夏10g，丹參15g，白花蛇草30g，制大黃10g，加粳米100g自煎，5劑，日3劑。
【
隨診過程
】
複診：
患者服一劑後熱退，再服未再發熱，五劑服畢後體溫正常平穩。
【按語】
患者為中年肝癌女性，術後出現的膽道感染，西藥抗感染效果不佳，持續高熱寒戰，並有汗出、口乾渴、舌質乾等明顯氣津兩虧症狀，又兼得納差反胃等胃失和降等症狀，大便不爽、舌質紅屬裡實有熱，四診和參，當屬正虛標實，治以補氣養陰，洩熱除嘔，用竹葉石膏湯加減。竹葉石膏之辛寒以散餘熱；太子參甘草麥冬粳米之甘平以益肺安胃，補虛生津；半夏之辛溫以止嘔，故去熱而不損其陰，導逆而能益其氣也；對於高熱的患者，邪盛熱張，加用知母苦寒洩熱。合白虎湯之義，若患者大便不爽，加用制大黃、丹參活血祛瘀通便，合承氣之功。加用白花蛇草，以清熱消腫。現代藥理研究發現白花蛇舌草具有抗腫瘤、調節免疫作用，結合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清熱解毒抗癌。
總之肝癌患者本虛邪實，治療當以扶正祛邪為主，併發膽道感染，為邪實亢盛，發高熱必致津傷，正氣益虛。以竹葉石膏湯為主，入膽經扶正退熱。若熱盛者加知母合白虎，便結加酒大黃合承氣。臨床運用有以下幾個要點：
巧用竹葉，引藥歸經。竹葉味甘淡、性寒，歸心經、肺經、膽經、胃經，有清熱除煩，生津養陰之功效。肝癌併發膽道感染的患者，病位在膽，竹葉可引藥入膽經，使藥力直達患處，速奏藥效。肝癌併發膽道感染患者大抵病位在膽，膽腑鬱熱，耗傷氣津，以高熱津傷為主要病機，竹葉石膏湯猶如一股清泉，竹葉猶如將泉水引向膽囊的渠道，澆滅膽囊的熱火，使得熱退且氣津得生。
重用粳米，不可忽視。傷寒論原文，竹葉石膏湯當用粳米1L換算現今計量單位約為100g，臨床上煮患者煎煮竹葉石膏湯時當囑患者自備粳米2兩（100g）與藥同煎。粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。它是稻米中谷粒較短圓、黏性較強、脹性小的品種。唐代醫藥學家孫思邈在《千金方·食治》中強調說，粳米能養胃氣、長肌肉；《食鑑本草》也認為，粳米有補脾胃、養五臟、壯氣力的良好功效。粳米煮出的米湯貯存營養精微，脾胃為後天之本，脾氣散精，米湯入，津液生，補益胃氣，顧護後天之本。故臨床上應囑患者自備粳米，不應棄用或用其他藥物取代。
緊抓證候，果斷用藥。竹葉石膏湯多用於大熱已退，餘熱未盡，氣津耗傷之時，然據童光東教授臨床經驗，本方以身熱汗出、煩渴喜飲、口乾氣少、舌紅幹、脈虛數為辨證要點，凡是熱病過程中，見到氣津已傷之候，均可應用。肝癌發生的機理為本虛標實，常虛實夾雜，併發膽道感染時更是邪實雍盛，故其發熱特點一般為持續高熱寒戰，患者常經西藥抗生素抗感染，退熱藥退熱大汗出，導致津傷更盛。若刻板拘泥於大熱已退再投以竹葉石膏湯恐延誤治療，使高熱煉灼津液使氣津耗傷太過，正氣更損。故但見膽道感染患者高熱不退，又有津虧的表現便可靈活運用竹葉石膏湯，使水以濟火，控制熱勢。不過邪盛高熱者，加知母，合白虎湯，以增清熱之功。
少量多次，頻頻服之。膽道感染的患者常常也並存納差、腹脹，甚至噁心嘔吐等症狀。若要患者大量服用中藥是比較困難的，且對於發熱的患者，仲景也言當頻頻服之。故一般建議患者家屬可一次性煮好中藥，讓患者少量多次服用，使患者微微汗出助熱退，又及時補液防津傷。■
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。
【來源：深圳市中醫院，作者：童光東 主任中醫師】
【來源：廣東省中醫藥局】
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