22歲月經淋漓不盡，婦科醫生不給我開止血藥卻開了“避孕藥”？

22歲的楠楠（化名）最近3年月經一直不規律，別人都是一個月月經來一次，而她的月經3個月到6個月才報道一次，經期10天。不僅如此，今年3月3日，她來了月經，持續15天才乾淨，經量也大。這一次月經雖然8月3日姍姍來遲，但是有5天經量都很多，有大血塊，持續至今已經11天了，月經依然沒有結束的意思。

無奈頭暈、乏力的她在好友的陪同下來醫院婦科門診就醫。

我詢問了她的病史，瞭解了她的月經情況。既往楠楠體健，否認外傷、手術史。楠楠有性生活史，孕0產0。間斷避孕套避孕。

查體：她的身高：1。61米，體重：85千克，體重指數：32。81（II度肥胖）。她無多毛和痤瘡，餘查體未見異常。

化驗、檢查結果回報：血常規、凝血四項、急診生化（包括肝腎功能、血糖等）正常，尿妊娠試驗（-）。

盆腔B超：子宮後位，大小6。3×5。9×4。9cm，內膜厚約0。7cm，回聲均勻，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規則。宮頸內可見多發無回聲，較大直徑1。0cm，邊界清。雙側附件區未見明顯腫物，盆腔未見明顯積液。

治療：屈螺酮炔雌醇片（優思明）1片，每日3次，連服7天，再改為2片，每日3次，連服7天，然後改為1片，每日3次，連服7天，停藥3-7天來月經。告知患者楠楠，她本身肥胖，口服優思明有血栓風險。來月經2-4天建議楠楠空腹抽血查性激素六項和甲狀腺功能，排除有無多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內分泌疾病。

因為楠楠未孕，結合化驗、盆腔B超，她排除了妊娠，排除了肝腎功能異常等，排除了子宮器質性病變等，如果後續的性激素和甲功，楠楠排除了多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內分泌疾病。那麼分析楠楠的診斷就是：排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）。

AUB-O的治療原則就是，急性出血期維持一般狀況和生命體徵，積極支援療法（輸液、輸血），儘快止血並糾正貧血。我們採用的方法就是短效COC（複方口服避孕藥），該藥具止血效果好、止血速度快、價格低、使用方便，但禁用於有避孕藥禁忌證的患者。

血止後調整週期，預防子宮內膜增生和AUB復發。

調整月經週期我們可以採用下面的方法之一：

1。孕激素定期撤退法：於楠楠的月經週期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮10～20 mg/天或微粒化黃體酮膠囊200～300 mg/天，共10～14 天，酌情應用3～6個週期。

2。 左炔諾孕酮宮內緩釋系：機制為宮腔內區域性定期釋放低劑量孕激素（LNG 20 μg/d），既有非常好的避孕作用，又可長期保護子宮內膜、顯著減少出血量，同時由於外周血中的藥物濃度很低，對全身的副作用較小。

雖然短效COC適用於經量多、痤瘡、多毛、痛經、經前期綜合徵、有避孕要求的患者，可謂“一舉多得”。但是楠楠畢竟屬於II度肥胖，VTE（靜脈血栓栓塞症）發生風險與多種因素有關，包括高齡、肥胖、妊娠或產後、凝血因子基因突變、VTE家族和個人史、使用雌激素和孕激素、制動、手術或意外、長途飛行等。所以不再推薦她口服複方短效避孕藥週期用藥調月經。

對於楠楠，後續她還需要科學的減重，建議她營養科會診，進行飲食的調整，同時配合運動，體重太胖或者太瘦，都會影響調節月經的H-P-O軸，導致月經紊亂。

楠楠的疑問：

1。 付醫生，我月經這麼長時間了，你給我查懷孕目的何在？

回答：對於有性生活史的女性出現陰道流血，即使患者本人確定是月經，醫生也應注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產褥相關的出血。檢查血或尿hCG，就是排除妊娠、流產、滋養細胞疾病等的方法。

2。 付醫生，我出血都10天了，你不給我開止血藥卻開避孕藥？避孕藥能止血嗎？

回答：北京協和醫院生殖內分泌科鬱琦教授在接受醫師報採訪的時候介紹，排卵障礙型異常子宮出血（AUB-O）可由與PCOS（多囊卵巢綜合徵）、肥胖、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等引起，表現為月經過多或月經紊亂。

與單孕激素比較，對孕齡期婦女使用複合型口服避孕藥（COC）治療AUB-O，可以抑制紊亂的H-P-O軸，可取得快速止血的效果。COC既可以調整週期，又可以避孕。還有著很多避孕之外的額外獲益，如降低卵巢癌、內膜癌、直腸癌風險，降低盆腔炎發病率，減少痛經等。

同時，鬱教授指出COC使用方法上存在幾個注意事項。第一，避免用藥量過大，日劑量2~3片止血足矣。第二，40歲以上或吸菸婦女慎重用藥，並在用藥前注意詢問血栓家族史，以最大程度上避免血栓事件風險。

3。 付醫生，我的宮頸上還有一個1cm大小的宮頸囊腫，需要治療嗎？

回答：子宮頸囊腫絕大多數情況下是子宮頸的生理性變化。子宮頸轉化區鱗狀上皮取代柱狀上皮過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋子宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞，導致腺體分泌物引流受阻，瀦留就會形成囊腫。子宮頸區域性損傷或子宮頸慢性炎症使腺管口堵塞，也可導致子宮頸腺囊腫形成。發現了宮頸囊腫， 沒有不舒服的表現，做宮頸防癌篩查TCT聯合或不聯合HPV檢查結果正常，宮頸囊腫通常不需處理。

參考文獻：《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》選自：《中華婦產科雜誌》2018 年12月第53 卷第12期

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