蛛網膜下腔出血診治指南，趕緊收藏
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指南在手，心裡不“抖”。
蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）是一種致命的疾病，是指非外傷性腦底部或腦表面血管破裂後，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床症狀的一種腦卒中，佔所有腦卒中的5%-10%。
開始學習指南前，我們先了解一下SAH病因學：
顱內動脈瘤85%；
動靜脈畸形（AVM） 10%-15%；
中腦周邊非動脈瘤性出血；
高血壓動脈硬化性出血；
煙霧病（MMD）；
顱內血管夾層；
腦膜動靜脈瘻（DAVF）；
顱內靜脈竇血栓形成；
顱內靜脈瘤；
其他的血管病變。
明確病因，接下來我們來解讀《蛛網膜下腔出血診治指南2019》相關內容。
01
2019年SAH指南新增內容
① SAH的病死率很高，應該儘快行腦血管檢查，以明確病因，及時治療（Ⅰ級推薦，B級證據）；
② 動脈瘤、高血壓、吸菸、酗酒等為SAH獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH發病相關（Ⅰ級推薦， B級證據）；
③ 如果一級親屬中有2例以上SAH者，建議做CTA或MRA進行動脈瘤篩查（Ⅲ級推薦，C級證據）；
④ 動脈瘤增大可能會增高破裂風險，應對未破裂動脈瘤進行定期影像學隨訪（Ⅰ級推薦，B級證據）；
⑤ 在討論動脈瘤風險時，除年齡、動脈瘤部位和大小外，還要考慮動脈瘤的形態學和血流動力學的因素（Ⅱ級推薦， B級證據）。
02
SAH病情評估和臨床分級推薦指南
利用合適的量表及時、全面、準確地對SAH患者進行病情評估，不僅有利於治療策略的制定，還有助於預測併發症和判斷預後。
目前常用的幾個評估量表包括：
Hunt-Hess量表（Hunt-Hess Scale）；
改良Fisher量表（Modified Fisher Scale）；
世界神經外科醫師聯盟量表（World Federation of Neurosurgeons WFNS）；
動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）入院患者預後量表（Prognosis on Admission of Aneurysmal subarachnoid Haemorrhage ，PAASH）；
格拉斯哥預後量表（Glasgow Outcome Scale， GOS）。
▎Hunt-Hess量表（Hunt-Hess Scale）
這個量表是基於患者臨床表現評估SAH患者嚴重程度的分級標準，用於判斷患者預後（得分越高，預後越差） 。
分散
臨床表現
1
無症狀，或輕度頭痛，輕度頸項強直2
中等至重度頭痛、頸項強直或顱神經麻痺3嗜睡或意識混亂，輕度局灶神經功能損害4
昏迷，中等至重度偏癱5深昏迷，去腦強直，瀕死狀態
注：對於嚴重的全身性疾病（例如高血壓腎病、糖尿病、嚴重動脈硬化，慢性阻塞性肺病）或血管造影發現嚴重血管痙攣者，評分加1分。
▎改良Fisher量表
腦血管痙攣與SAH患者病情、預後關係密切。改良 Fisher量表透過患者CT表現，預測SAH患者發生腦血管痙攣風險，並可根據該風險評估患者預後。
分散
CT表現
血管痙攣風險（%）
未見出血或僅腦室內出血或實質內出血3
1
僅見基底池出血14
2僅見周邊腦池或側裂池出血38
3
廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質出血57
4
基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血57
Modified Fisher Scale Grade 1僅見稀薄、彌散的蛛網膜下腔出血，不伴腦室內出血。
Modified Fisher Scale Grade 2 較少的蛛網膜下腔出血，並伴腦室內出血。
▎WFNS量表和PAASH量表
這2個量表都是基於格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale GCS）制定， 用於評估SAH患者預後不良風險的量表。
量表
分級
標準
預後不良患者所佔比例
預後不良的OR值
WFNS
ⅠGCS 15分
14。8%
-
ⅡGCS 13-14分（無局灶性神經系統缺損症狀及體徵）29。4%
2。3
ⅢGCS 13-14分（無局灶性神經系統缺損症狀及體徵）52。6%
6。1
ⅣGCS 7-12分58。3%
7。7
ⅤGCS 3-6分92。7%
69
PAASH
ⅠGCS 15分14。8
-
ⅡGCS 11-14分41。3
3。9
ⅢGCS 8-10分74。4
16
ⅣGCS 4-7分84。7
30
ⅤGCS 3分93。9
84
▎GOS
GOS將患者發病後的狀態分為5個等級，能夠快速客觀地評估患者當前情況，並可用於隨訪，瞭解患者療效和恢復情況。
評分
標準
1
死亡
2植物生存（僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒週期、眼睛能睜開）3重度殘疾（清醒、殘疾，日常生活需要照料）4
輕度殘疾（殘疾但可獨立生活；能在保護下工作）5
恢復良好（恢復正常生活，儘管有輕度缺陷）
除了這些主要用於評估SAH患者的量表，其他量表如格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）等也可以用於SAH患者的病情評估。
總而言之，合理使用不同側重的評估方法，有助於醫生從多個角度全面準確地瞭解病情，為患者做出更好的臨床決策！
推薦指南：SAH評分有助於評估預後及採取不同的治療手段。SAH早期應該使用GGS等工具進行評價。Hunt-Hess量表簡單方便，臨床常用於選擇手術時的參考。在預後評估方面， PAASH量表比WFNS量表的效能更好（Ⅰ級推薦，B級證據）。
03
SAH神經影像技術和實驗室診斷技術推薦指南
▎頭顱CT平掃
① 頭顱CT平掃：首選。
② 6~12小時：敏感性近100%。
③ 小於72小時：敏感性90%-93%。
④ 小於6d：敏感性57%-85%。
⑤ CT陰性： 可行腰穿腦脊液。
▎CTA
①SAH患者均需行病因學檢查，高分辨CT血管成像對顱內動脈瘤的診斷價值逐漸得到認可。
②CTA診斷動脈瘤的整體敏感度約為98%，特異度為100%。
③CTA具有快速成像、易普及等優勢，還能顯示動脈瘤形態、載瘤動脈與骨性結構的關係，以指導手術方式的選擇及夾閉手術方案的制定。
④當動脈瘤直徑<3mm時，CTA的診斷結果並不可靠，敏感度僅為28%-43%。
▎MRI
MRI也是確診SAH的主要輔助診斷技術 ：
① 在SAH急性期，MRI的敏感度與CT相近，但隨著病程的進展，其敏感度逐漸優於CT。
② 3D-TOF-MIRA診斷顱內動脈瘤的敏感度為89%、特異度為94%；診斷敏感度與動脈瘤大小有關，與直徑≤3mm相比，3D-TOF-MRA對直徑動脈瘤>3mm敏感度更高。
③ MRA一般情況下無需碘造影、無離子輻射，適用於孕婦，可用於SAH的病因篩查。但MRA在判斷動脈瘤頸與所屬血管關係方面存在著侷限性。
▎DSA
DSA是SAH病因學檢查的金標準：
① 有20%-25%SAH患者首次DSA陰性，1周後複查DSA有1%-2%可發現動脈瘤。
② 高質量的旋轉造影和三維重建DSA （3D-DSA）動脈瘤檢出率高，同時有利於構建動脈瘤形態、顯示瘤頸與鄰近血管關係及指導治療選擇。
③ 若首次DSA結果陰性，建議1-2周複查DSA，有14%的患者可檢出小動脈瘤。
指南推薦：
① CTA可以作為aSAH的輔助診斷檢查，並幫助指導制定動脈治療方案；若CTA未發現出血病因，推薦應進行DSA檢查（Ⅱ級推薦，B級證據）；
② 建議有條件時進行高質量的旋轉造影和三維重建DSA （3D-DSA）檢查以進一步明確出血病因及確定治療方案（Ⅰ級推薦，B級證據）；
③ 在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查（Ⅱ級推薦，B級證據）；
④ 無明顯誘因出現頭痛、痛病或局灶性神經功能障礙的可疑SAH患者，建議 CT平掃、CTA和（或） MRI及MRA等檢查，必要時行DSA檢查以排除動脈瘤以外的其他病因（Ⅰ級推薦，B級證據）；
⑤ 在CTA或DSA未發現動脈瘤或其他責任病灶時，可以在發病後2-12周複查血管影像學檢查（Ⅲ級推薦，D級證據） 。
04
監測和一般護理推薦指南
① 注意保持呼吸道通暢（Ⅰ級推薦，B級證據）；
② 注意監測血壓，保持在收縮壓<160mmHg和平均動脈壓>90mmHg （Ⅰ級推薦，C級證據）；
③ 重視心電監護，採取積極的預防措施，保護心功能（Ⅱ級推薦，B級證據）；
④ 注意診治低鈉血癥（Ⅰ級推薦，B級證據）；
⑤ 空腹血糖需控制在10mmol/L以下（Ⅱ級推薦，C級證據）；
⑥ 發熱時予對症處理，但是亞低溫（33℃）治療存在爭議（Ⅱ級推薦，B級證據）；
⑦ 連續腦電監測有助於預測遲發性腦缺血發生（Ⅱ級推薦，C級證據）。
05
SAH病因學治療
從SAH病因可以看出，85%的SAH由顱內動脈瘤引起，對於破裂動脈瘤的處理，兩項國際動脈瘤試驗ISAT和BRAT均顯示：破裂動脈瘤採用栓塞術在改善患者預後方面優於夾閉術。
指南推薦：
應儘早對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者進行病因學治療（Ⅰ級推薦，B級證據）；
血管內治療和夾閉術治療均可降低動脈瘤再破裂出血風險（Ⅰ級推薦，A級證據）；
若栓塞治療和夾閉術均可治療動脈瘤，推薦首選栓塞治療，以改善患者長期功能預後（Ⅰ級推薦， A級證據）；
推薦儘可能完全閉塞動脈瘤（Ⅰ級推薦，B級證據）；
傾向於栓塞術的因素：年齡>70歲、不存在有佔位效應的血腫、動脈瘤相關因素（後迴圈動脈瘤、窄頸動脈瘤、單葉形動脈瘤） ；
傾向於推薦夾閉術的因素：年齡較輕、合併有佔位效應的血腫、動脈瘤相關因素（大腦中動脈及胼周動脈瘤、瘤頸寬、動脈瘤體直接發出血管分支、動脈瘤和血管形態不適於血管內彈簧圈栓塞術）（Ⅱ級推薦，C級證據）；
血流導向裝置的安全性和有效性尚未證實（Ⅱ級推薦，B級證據）；
支架輔助血管內治療的患者圍手術期應使用抗血小板藥物治療（Ⅱ級推薦，D級證據），有條件時可完善血小板功能檢查；
對腦動靜脈畸形（bAVM）破裂所致SAH患者，應給予積極治療（Ⅰ級推薦， C級證據）；
bAVM治療應儘可能完全消除畸形血管團（Ⅰ級推薦，D級證據）。對於中型、大型bAVM，若不能單次完全消除，可考慮分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞治療。
06
預防再出血的藥物和其他治療
指南推薦：
針對病因治療是預防再出血的根本措施（Ⅰ級推薦，A級證據）；
臥床休息有助於減少再出血，但需結合其他治療措施 （Ⅱ級推薦，B級證據）；
對於需要推遲閉塞的動脈瘤，再出血風險較大且沒有禁忌證的患者，短期內（<72h）使用氨甲環酸或氨基己酸以降低動脈瘤的再出血是合理的（Ⅰ級推薦，B級證據）；
對於不明原因的SAH，不願意手術患者使用氨甲環酸或氨基己酸止血藥10-14天是合理的（Ⅰ級推薦，C級證據）。
07
SAH神經重症監護治療
SAH神經重症監護治療幫助患者進行病因處理後，預防併發症（大腦再積水、血管痙攣等繼發性損傷等問題）是關鍵，包括：
迴圈管理
氣道管理
顱內壓管理
恰當的鎮痛鎮靜
體溫管理
遲髮型腦缺血和血管痙攣管理
癲病管理
水電解質酸鹼平衡，內環境穩定
術後併發症治療
總之，能讓患者得到合理治療，快速康復。
推薦指南：
推薦使用尼莫地平以改善蛛網膜下腔出血的預後 （Ⅰ級推薦，A級證據），其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切；
建議維持體液平衡和正常迴圈血容量，以預防遲發性腦缺血（Ⅰ級推薦，B級證據）；
可採用經顱多普勒技術檢測血管痙攣的發生（Ⅱ級推薦，B級證據）；
灌注成像有助於識別遲發性腦缺血的發生（Ⅱ級推薦，B級證據）。
SAH臨床管理是一項複雜的系統工程，需要神經內外科、麻醉科、神經重症、神經影像和護理等多學科合作才行。
臨床擬診SAH的流程圖
原標題：《蛛網膜下腔出血診治指南，趕緊收藏吧！》
