「醫聊」腫瘤患者的面板病，最需要規範治療！
「本文來源：上海釋出」
醫聊第116期
讀懂身體，收穫健康
隨著科技進步，很多早發現、早治療的腫瘤逐漸成為了可以控制的慢性病，規範治療之後的生存率越來越高。
在種種對付腫瘤的手段中，
靶向藥物
和
免疫治療
功勞卓絕，特別擅長“定點拔除”腫瘤細胞，呵護生命。
靶向藥物、免疫治療和傳統放化療相比
，針對性更強、治療效果更好，副作用要小，患者獲益更多。
但
靶向藥物、免疫治療也有不良反應
，其中
面板不良反應較為常見，
有時候給患者帶來的痛苦會大於腫瘤帶來的痛苦。
所以此類患者會面臨一個尷尬的境地：
停止靶向藥物和免疫治療會面臨腫瘤的死亡考驗；
不停止的話，就要受到面板病發作又癢又疼甚至潰爛的“反覆問候”。
一方面，我們需要規範的治療腫瘤，尊重生命權；同時也需要去正視這些雖然不致命，卻因為腫瘤治療而帶來的面板病對於身體健康的危害，提高腫瘤患者的生活質量。
本期科普嘉賓
楊 驥
主任醫師、博導，復旦大學附屬中山醫院面板科主任，腫瘤靶向藥相關面板病專病門診負責人。
徐欣植
復旦大學附屬中山醫院面板科醫師，腫瘤靶向藥相關面板病專病門診主治醫師。
腫瘤患者容易出現的兩種面板問題
01
第一種
是
腫瘤疾病本身
帶來的：
（比如乳腺癌和血液系統腫瘤等
可出現斑丘疹/結節/潰瘍等）
也有一些伴隨腫瘤的面板病，
如皮肌炎、天皰瘡和紅皮病等。
與腫瘤疾病本身有關的面板病
可透過活檢和病理/實驗室檢測診斷。
02
第二種
是腫瘤治療帶來的：
包括
靶向藥物
和
免疫治療
等。
一般於用藥後第1~2周出現症狀，
在3-5周達到高峰，
在停止用藥後4周內逐漸消退。
不過，腫瘤治療而引起的面板病
一般都是可以預見的，
疾病的發生發展/臨床表現/症狀
具有一定的規律性及代表性，
是可以進行規範化治療的。
引起面板不良反應的常見腫瘤藥物↑
常見腫瘤靶向藥物帶來的面板病
1、針對表皮生長因子受體的靶向藥物
表皮生長因子受體（EGFR）
是幫助細胞增殖和存活的關鍵。
抑制EGFR的靶向藥物，
可以達到抑制癌細胞增殖的目的。
這類藥物包括：
小分子酪氨酸激酶抑制劑，
（吉非替尼/厄洛替尼/拉帕替尼等）
和大分子單克隆抗體。
（西妥昔單抗/帕尼單抗/帕妥珠單抗等）。
但是因為EGFR廣泛存在於
角質形成細胞、毛囊和皮脂腺中，
所以一旦被抑制了，
面板正常的新陳代謝也被抑制了，
會導致毛囊和皮脂腺的無菌性炎症。
最容易引起的臨床表現是：
毛囊炎樣皮疹（丘疹膿皰型）、
甲溝炎/甲周肉芽腫/脫髮和面板乾燥等。
1。 毛囊炎樣皮疹（丘疹膿皰型）
好發於皮脂腺豐富部位
如頭面部和胸背部，
表現為無菌性丘疹及膿皰。
初始的膿皰是無菌的，
但後期可部分繼發感染。
患者常伴明顯瘙癢。
輕症可區域性外用抗生素/糖皮質激素，
皮疹泛發可口服四環素類抗生素，
也可區域性物理治療如光療。
如有水皰、糜爛滲液結痂明顯，
可區域性抗生素溶液溼敷。
皮疹瘙癢嚴重可口服抗組胺藥物。
2。 甲溝炎
一般所有指甲都可累及，
表現為甲周的紅腫/滲液/滲血，
可伴化膿性肉芽腫改變，
並可繼發感染。
皮疹疼痛明顯。
輕者可以區域性外用碘伏/抗生素軟膏，
重者可以配合口服四環素類抗生素。
3。 面板乾燥症及瘙癢症
嚴重時可有指端乾燥和皸裂。
面板乾燥需要使用足量的潤膚劑，
減少清洗頻率，少用鹼性清潔劑；
瘙癢明顯可：
區域性外用糖皮質激素軟膏，
口服抗組胺藥物。
2、針對血管生成的靶向藥物
血小板衍生生長因子家族包括：
血小板生長因子（PDGF），
血管內皮生長因子（VEGF）。
血小板衍生生長因子的職責：
保護血管的生長/給細胞提供營養。
而VEGFR和PDGFR兩種抑制劑
可以抑制參與腫瘤生長
和血管生成的一些物質。
（如舒尼替尼/阿昔替尼/索拉非尼/
凡德他尼/瑞戈非尼等）
這類藥物可引起許多面板反應，
其中最常見的是：
手足面板反應/多形紅斑/面板潰瘍等。
免疫治療藥物使用產生的面板病
PD-1和PD-L1抑制劑屬於免疫治療，
即透過調動患者自身免疫細胞來
抵禦、殺死腫瘤細胞。
其透過阻斷PD-1與PD-L1的結合，
增強T細胞對腫瘤細胞的識別與殺傷
來實現抗腫瘤作用。
但是PD-1/PD-L1抑制劑
在增強T細胞抗腫瘤效應的同時，
也會增強對自身組織的免疫反應，
產生相關的副作用，
稱為
“免疫相關不良反應”
，
可累及多個器官及系統。
其中，面板不良反應較為常見，
約40％的患者
可出現面板不良反應，
或原有的面板病加重。
新出現的面板病：
大多數的免疫相關面板不良反應
被定義為“非特異性皮疹”，
也就是說其表現各種各樣且多為輕度。
（例如斑丘疹樣皮疹/血管瘤/白癜風/
苔蘚樣皮疹/銀屑病/大皰性面板病等）
少見的也會有重症藥疹。
（如Steven-Johnson綜合徵
中毒性表皮壞死鬆解症等）
除了多樣化的皮疹，
抑制劑還能誘發結締組織病。
（如紅斑狼瘡、皮肌炎等）
由於免疫檢查點抑制劑
增強了自身免疫反應，
如果本來就患有免疫相關面板病，
則可能會加重症狀。
（例如溼疹加重、
尋常型銀屑病向膿皰型、紅皮病型轉化等）
腫瘤治療帶來的面板病治療
腫瘤治療引起的面板病和一般面板病
在表現上可能有相似之處，
但成因不同，
因此在治療上也有所異同。
比如
靶向藥物引起的毛囊炎，
不僅需要外用抗生素，
也需要區域性運用糖皮質激素來抑制，
而常規的毛囊炎一般僅需外用抗生素，
不會外用糖皮質激素。
比如
手足面板反應，
有固定的好發部位，疼痛明顯，
如不仔細詢問是否有腫瘤靶向藥用藥史，
很難做出正確的診斷和合理的治療。
比如
免疫治療引起的皮肌炎，
不僅有面板肌肉的損傷，
還可能有心/肺和造血系統的損傷，
因此需要系統全面的評估。
如有多系統多器官損傷，
這些不良反應也會致命，
因此需要及時停用免疫治療，
並採取積極規範的治療。
一般來說，
不建議輕易停用腫瘤治療藥物。
但當出現較重的面板不良反應時
需考慮
暫停
腫瘤治療。
如：重症多形紅斑/中毒性表皮壞死鬆解症、
大皰性面板病/皮肌炎
以及常規治療無效或嚴重影響患者生活質量的。
值得我們注意的是，
我們應多加關注：
皮疹型別而不是累及面積。
在沒有系統損傷和進行性加重時
一般不繫統使用激素治療。
在面板反應對生活影響可控時，
還是以腫瘤治療為主，
面板科醫師需要儘可能幫助患者
減輕面板症狀，
併為患者做好心理建設。
門診常見問題和誤區Q&A
Q：
一出現面板問題就要停止使用腫瘤治療嗎？
面板不良反應是腫瘤治療過程中的一個伴隨症狀，一般不影響腫瘤治療的程序。
當出現腫瘤靶向藥相關面板病時不要驚慌，若皮疹對生活影響較小，可對症處理，並不影響腫瘤靶向藥物治療。
例如EGFR抑制劑導致的毛囊炎影響患者的美觀，並不會危及患者生命，則一般不需要停止腫瘤治療。
若面板不良反應較重，如重症多形紅斑、中毒性表皮壞死鬆解症、泛發的大皰性面板病、有內臟累及的皮肌炎，以及常規治療無效，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命，才需要考慮停止使用腫瘤靶向藥或免疫治療。
Q：
出現腫瘤靶向藥相關面板病是好是壞？
有一些研究表明面板不良反應程度與更好的腫瘤治療效果相關，比如出現毛囊炎，說明面板中的EGFR被抑制，那腫瘤中的EGFR也被抑制了，也就是說藥物發揮了抗腫瘤的效果。
所以
一旦出現腫瘤靶向藥相關面板病也不需要特別焦慮
，希望患者能以積極樂觀的心態對待，也可以去面板科專科進行診治幫助快速改善。
Q：
腫瘤靶向藥和免疫治療引起的面板病會危及生命嗎？
雖說面板病聽上去沒有腫瘤那樣可怕，但是腫瘤靶向藥和免疫治療也可引起嚴重的面板病，從而危及患者生命，例如重症多形紅斑、中毒性表皮壞死鬆解症、泛發的大皰性面板病、有內臟累及的皮肌炎，是需要住院治療的。
所以如出現上述腫瘤靶向藥和免疫治療引起的面板病，患者需要求助專業面板科醫師進行判斷及診療。
Q：
要等到出現腫瘤靶向藥相關面板病後再診治嗎？
出現腫瘤靶向藥相關面板病後需要專業的診治，但是我們更提倡預防，也就是說
在使用靶向治療時，患者能有意識地去了解可能會出現的面板不良反應
，因為一些靶向藥的面板反應具有明顯的特徵，這樣就可以做好針對性的預防措施。
例如使用酪氨酸激酶抑制劑易會出現毛囊炎樣皮疹和面板乾燥，則需要做好面板的保溼、防曬及少用鹼性清潔劑等；使用VEGFR/PDGFR抑制劑則容易出現手足面板反應，需要穿寬鬆的鞋襪、避免區域性用力及摩擦等。
Q：
腫瘤靶向藥相關面板病的治療和腫瘤治療衝突嗎？
一般來說，腫瘤靶向藥相關面板病的治療和腫瘤治療沒有明顯的衝突，腫瘤靶向藥相關面板病一般以區域性外用藥為主，口服的抗組胺藥物和抗生素等對腫瘤也沒有直接影響。
系統使用糖皮質激素儘管有抑制免疫的作用，但是病情需要，短期、中小劑量、必要的糖皮質激素使用，對於患者來說還是利大於弊，並不會整體改變腫瘤治療方案和預後，所以無需談“激素”色變。
總結
當腫瘤患者因為治療用藥而“遭遇”面板病的時候，要了解：
規範合理的治療可以明顯幫助改善症狀，並不主張因為面板不良反應而停止腫瘤治療。
總體來講，當面板反應較輕時，治療上以緩解症狀為主，儘量不影響腫瘤治療，
且腫瘤治療時皮疹易反覆及加重也是正常現象；
而當面板反應較重時，則需要
綜合考慮患者情況，決定是否減少或停止腫瘤靶向藥或免疫治療。
所以當出現腫瘤靶向藥相關面板病和免疫相關面板不良反應時，
不能想當然地當成常規面板病來治療，
需要醫生在充分了解患者病史和用藥等情況下，個性化提供治療與建議。
本期支援：復旦大學附屬中山醫院
欄目支援：市衛生健康委、上海市醫學會科普分會
漫畫支援：醫學也要好玩兒
編輯：景雯
