射血分數降低的心衰，β受體阻滯劑怎麼用？6張表格幫你理清

臨床上，嚴重射血分數降低型心衰（HFrEF）的治療是一個非常棘手的問題，患者一般狀況差，合併多系統疾病，血壓和心率忽高忽低，藥物選擇十分困難。無論是心衰藥物治療的傳統“金三角”，抑或近幾年備受關注的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，在臨床應用時都要考慮很多問題。作為傳統的心血管藥物，β受體阻滯劑對心衰患者來說非常重要。HFrEF患者應用β受體阻滯劑，應考慮什麼？如何選擇合適的β受體阻滯劑？如何規範應用β受體阻滯劑？

作者：Myelin

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β受體阻滯劑如何保護衰竭的心臟？

要用好β受體阻滯劑，首先應瞭解它如何保護衰竭的心臟。心衰患者體內交感神經處於興奮狀態，導致體內分泌大量兒茶酚胺類物質，兒茶酚胺對原本已不堪重負的心臟產生一系列毒性作用（表1）。

表1 兒茶酚胺對心臟的毒性作用

在上述機制的作用下，衰竭的心臟更加不堪重負，耗竭加速，從而導致心衰患者死亡率增加。因此，β受體阻滯劑可透過抑制體內交感神經活性，為心臟減負，改善患者預後。

β受體阻滯劑種類眾多，有何不同？

腎上腺素受體分佈於大部分交感神經節後纖維所支配的效應器細胞膜上，其受體分為 3 種類型，即β1受體、β2受體和β3受體。β1受體主要分佈於心肌，激動後可引起心率增快和心肌收縮力增強；β2受體存在於支氣管和血管平滑肌，激動後可引起支氣管擴張、血管舒張、內臟平滑肌鬆弛等；β3受體主要存在於脂肪細胞上，激動後可引起脂肪分解。這些效應均可被β受體阻滯劑所阻斷和拮抗。

根據阻滯的受體不同，臨床上常用的β受體阻滯劑主要分為三類（表2）。

表2 β受體阻滯劑的分類

在上述三類中，非選擇性β受體阻滯劑不推薦用於HFrEF的患者。

此外，根據藥物的物理性質，β受體阻滯劑還可進行其他分類。

表3 根據藥物溶解性的β受體阻滯劑分類

由於藥物性質的差別，不同的β受體阻滯劑適用於合併不同疾病的患者。

表4 合併不同疾病的HFrEF患者β受體阻滯劑的選擇

β受體阻滯劑治療HFrEF，循證證據在哪裡？

除了藥理學的明確作用之外，臨床上應用β受體阻滯同樣需要循證證據支援。目前，應用β受體阻滯劑治療HFrEF的隨機對照研究（RCTs）眾多，大部分都獲得了可喜的結果，也是奠定β受體阻滯劑基石地位的重要結果。

表5 β受體阻滯劑治療HFrEF的主要研究結果

β受體阻滯劑，如何規範應用？

藥理學基礎和循證證據都有了，如何規範應用β受體阻滯劑是關鍵。然而，臨床上心衰患者β受體阻滯劑應用不足、應用不規範的現象廣泛存在。國內外指南均推薦，病情相對穩定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。

1.明確β受體阻滯劑禁忌證

β受體阻滯劑應用的禁忌證包括：心原性休克、病態竇房結綜合徵、二度及以上房室傳導阻滯（無心臟起搏器）、心率<50次/分、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性發作期、嚴重的肢體缺血等。

圖1 β受體阻滯劑的主要禁忌證

2.掌握β受體阻滯劑滴定方法

β受體阻滯劑的應用還有很多講究，並不是所有患者都用同一個劑量，也不是同一個劑量從一而終。因為β受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發和加重心衰，治療心衰的生物學效應需持續用藥2~3個月才逐漸產生，故起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大耐受劑量，並長期使用。靜息心率降至60次/分左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的症狀及體徵。

表6 HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量

3.何時停用β受體阻滯劑？

HFrEF患者一旦開始應用β受體阻滯劑，就不應隨意停用，尤其不能突然停藥，突然停藥可能導致病情惡化。即使在慢性心衰急性失代償期，也可繼續維持使用。心動過緩（50～60次/分）和血壓偏低（收縮壓85～90 mmHg）的患者可減少劑量；嚴重心動過緩（<50次/分）、嚴重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應停用。在病情恢復平穩後應再次啟動β受體阻滯劑治療。

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