心臟超聲報了“左心室肥厚”，嚴重嗎？給你一份詳細的評估流程｜溫故知“心”
心臟超聲已成為臨床上應用非常廣泛的檢查手段，即使是常規體檢，很多人也會在體檢套餐中選擇心臟超聲檢查，看看自己的心臟到底正常不正常。做完心臟超聲，許多人會在報告中發現異常的結果，比如“左心室肥厚”。日常生活中沒有什麼不舒服，超聲卻意外發現左心室肥厚，到底嚴重不嚴重？原因可能有哪些？
作者：林高峰 北京醫院心血管內科
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對於這個問題，需要分步驟進行分析。
第一步：什麼是左心室肥厚？
正常人心臟約拳頭大小，可分為兩個心房和兩個心室，供應人體組織器官的血液都需要從左心室泵出，因此左心室在心臟的結構和功能中佔據主要的作用。正常成人左心室室壁厚度正常值如下：舒張末期室間隔厚度，男性9~11mm，女性7~10mm；舒張末期左室後壁厚度，男性8~12mm，女性7~11mm。超過上述界值就稱之為左心室肥厚。
圖1 左心室肥厚的病理解剖圖
（病理書上的經典圖片，依然歷歷在目！）
然而，每個人的體型存在很大差異，心臟大小不一，因此衡量左心室肥厚的指標同樣需要對體型進行校正。左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）是超聲心動圖診斷左心室肥厚的主要指標。臨床實踐中最常採用M型超聲心動圖，首先測量舒張末期左心室內徑（left ventricular internal diameter， LVID）、室間隔厚度（interventricular septal thickness， IVST）和左心室後壁厚度（left ventricular posterior wall thickness， LVPWT），然後計算左心室質量（left ventricular mass，LVM），LVM 計算公式如下：
LVM（g）=1。04×［（LVID+IVST+LVPWT）
3
- LVID
3
］×0。8+0。6
LVM 用體表面積（body surface area， BSA）校正後就可得到LVMI，即 LVMI（g/m2）=LVM/BSA。
LVMI診斷左心室肥厚的標準為男性≥115 g/m2（男性正常值為50-102 g/m2）、女性≥95 g/m2（女性正常值為44–88 g/m2）。室間隔厚度和左室後壁厚度可作為診斷左心室肥厚的參考指標，診斷標準為男性>11 mm、女性>10。5 mm。
實際上，心電圖上也能發現一些左心室肥厚的蛛絲馬跡，常用的幾個標準如下：
➤Sokolow-Lyon指數：RV5/V6+SV1達到或超過4。0mV（男性）或3。5mV（女性）；
➤Cornell指數：RaVL+SV3>達到或超過2。8mV（男性）或2。0mV（女性）；
➤RaVL達到或超過1。2mV；
➤RV5達到或超過2。5mV；
➤RaVF達到或超過2。0mV。
圖2 左心室肥厚引起心電向量的改變
具有上述心電圖表現的患者可進一步完善心臟超聲或心臟核磁（CMR）檢查，明確是否存在左心室肥厚。
第二步：左心室肥厚的原因有哪些？
1.運動員
運動員的心臟常表現為左心室肥厚，尤其是高耐力專案的運動員，如划船、腳踏車、馬拉松、長途滑雪等專案。運動員出現的左心室肥厚與長期高強度運動帶來的高代謝需求有關，心肌肥厚是生理性代償表現，而非病理性原因。
2.高血壓
高血壓是引起左心室肥厚的最常見原因，據統計，每200名高血壓患者中就有1名出現左心室肥厚。血壓是引起左心室肥厚最重要的影響因素，收縮壓每增加20mmHg，男性患者的LVMI增加10。6g/m2，女性患者增加3。0g/m2。高血壓病程長（大於5年）、高齡（如年齡大於55歲）、肥胖、高鹽飲食、合併靶器官損害或心血管疾病的患者更容易出現左心室肥厚。
圖3 長期高血壓導致左心室肥厚
3.肥厚型心肌病
肥厚型心肌病是青少年和運動員猝死的主要原因之一，尤其是肥厚型梗阻性心肌病。肥厚型心肌病是一種以心肌肥厚為特徵的心肌疾病，主要表現為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動圖測量的室間隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的擴大，需排除負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
肥厚型心肌病約40%~60%由編碼肌小節結構蛋白的基因突變所致，5％～10％是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，包括先天性代謝性疾病（如糖原貯積病、肉鹼代謝疾病、溶酶體貯積病），神經肌肉疾病（如Friedreich共濟失調），線粒體疾病，畸形綜合徵，系統性澱粉樣變等，這類疾病臨床罕見或少見。另外還有25％～30％為不明原因的心肌肥厚。
圖4 肥厚型心肌病的常見病因
第三步：哪些表現提示為左心室肥厚的高危人群？
對於一名心肌肥厚的患者，需要採集臨床症狀、家族史、心電圖表現、心臟超聲表現、心臟核磁表現、乃至心內膜心肌活檢（EMB）的病理結果和分子遺傳學檢查等方法對病因進行綜合判斷。
圖5 不同病因左心室肥厚的診斷路徑
不同病因預示著心肌肥厚的危險性不同，對於一名意外發現心肌肥厚的患者，需要仔細詢問病史，尋找高危患者。高危患者的臨床特徵包括：
➤反覆出現不明原因的暈厥發作；
➤既往出現過院外心臟驟停；
➤無高血壓既往史；
➤一級親屬或多名二級親屬出現過心源性猝死事件。
具有上述特徵的患者發生心源性暈厥或猝死的風險高，應當儘早干預。然而，並不是不具有上述特徵的患者就可以“高枕無憂”了。以高血壓為例，合併左心室肥厚的患者冠脈事件和心律失常的發生率更高，與不存在左心室肥厚的患者相比，合併左心室肥厚的高血壓患者心血管病死亡率增加 8 倍，冠心病死亡率增加6倍。因此，所有的高血壓患者都應當採用心電圖或超聲心動圖對左心室肥厚進行篩查，確診後及時調整治療方案，干預後應每半年到1年左右隨訪一次。
總結
臨床工作非常強調臨床思維，從一個症狀或檢查結果入手，收集患者症狀、既往史、家族史及檢驗和檢查結果，一步一步揭示疾病的全貌。有時候，我們慶幸發現的可能只是一種良性病變，而有時候我們可能揭開了一個埋藏在心臟中的“定時炸彈”。
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