高血壓的綜合治療管理，包括生活方式調整和藥物治療
大家好，歡迎來到《藥師潤土說健康》，今天我們系統地介紹一下高血壓的綜合治療管理，主要以非藥物治療方式為主。
雖然高血壓可以透過藥物來治療，但藥物治療的效果也取決於很多因素。簡單來說就是，如果患者不能同時採取一些非藥物治療方式的話，那麼藥物治療的效果將會大大
的
降低。非藥物治療方式主要是指生活方式的調整。
【非藥物治療】
生活方式的調整是預防和治療高血壓的基礎。生活方式調整包括飲食和鍛鍊，生活方式調整主要有以下：
【減輕體重】
如果超重或肥胖，減肥至BMI<25kg/m3；如果不超重或肥胖，BMI保持在18。5~24。9kg/m；
【DASH飲食】
多吃果蔬（8~10份/d），富含低脂肪食物（2~3份/d），降低脂肪和膽固醇攝入；
【限鈉】
儘量減少鈉鹽攝入<65mmol/d（相當於1。5g/d鈉或3。8g/d氯化鈉）；
【增加鉀攝入】
增加鉀鹽攝入120mmol/d（相當於4。7g/d），相當於DASH飲食中的含鉀量；
【適量飲酒】
飲酒的患者，每日限制酒量男性不超過2杯，女性和低體重患者不超過1杯。不飲酒的患者不建議飲酒【1杯為360ml啤酒、150ml葡萄酒（12%酒精）和50ml45%白酒】；
【運動】
適量的中等強度的體育鍛煉；每週至少5天，每次30分鐘持續或間斷的鍛鍊，最好每天鍛鍊。
透過生活方式的調整，可使人們預防高血壓，同時是高血壓前期及高血壓患者的一線治療，無論高血壓患者血壓是否達標。生活方式的調整可降低血壓，進而減少心血管風險。
超重患者減重5%~10%可顯著降低心血管風險。對於大多數患者體重減少10kg，收縮壓降低5~20mmHg。減重效果類似降壓藥物單藥治療效果。
DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension ）飲食指富含水果、蔬菜、低熱量，減少飽和脂肪和總脂肪含量的飲食。
這種飲食可以降低血壓（大多數患者SBP降低8~14mmHg），類似一種降壓藥的療效。
低脂飲食可以降低體重，還可減少膽固醇含量（脂肪比碳水化合物或蛋白質貢獻更多的熱量），從而降低心血管疾病風險。
目前國人平均每日鈉攝入>6g。高血壓前期或高血壓患者應限制鈉鹽攝入，建議每日攝入量不超過1。5g。高血壓患者限鈉可使血壓平均降低5/ 2。7mmHg。鈉攝入過多會導致難治性高血壓或對降壓藥物反應差。
難治性高血壓患者每日鈉鹽攝入低於1.5g可使收縮壓降低多於 20mmHg。
所有人群中，糖尿病患者和老年人對限制鈉攝入反應最好，但所有高血壓患者應該限制鈉鹽攝入。所有高血壓患者應該避免在食物中加鹽或食用加工過的食物，避免食用鹽濃度高的食物和含鹽的非處方藥。
雖然大多數患者不需要飲食調整，但增加鉀的攝入量將降低血壓。根據DASH飲食建議每日鉀攝入量為4。7g。膳食補充應是增加鉀的主要策略。實施額外補鉀需要避免高鉀血癥。此外，高血壓患者服用保鉀利尿劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或ARB可能引起高鉀血癥。高鉀血癥也可能發生在高血壓和慢性腎病補鉀治療患者。
限制飲酒的原因是複雜的。資料表明，
小劑量的酒精（例如，晚餐飲一杯紅葡萄酒）可降低心血管風險
；
過量的酒精攝入可以升高血壓，降低降壓藥物的有效性，並增加中風的風險
。
與不飲酒者相比，每日飲3~4杯酒的患者收縮壓升高3~4mmHg，舒張壓升高1~2mmHg，喝酒更多的患者血壓升高的會更多
。適度飲酒（男性每日喝兩杯以下，女性一杯以下）或減輕體重可使SBP降低約2~4mmHg。建議患者每日飲酒量相當於80ml45度的白酒，150ml葡萄酒，或360ml啤酒。
大多數經常運動的人可使收縮壓降低4-9mmHg
。有規律的運動有助於減輕體重、提高身體素質、從而減少高血壓的發病。大多數患者能夠安全地進行有氧運動，但是一些合併較嚴重
心血管
疾病（如心絞痛或心肌梗死）的患者，在增加運動前必須取得主治醫生的同意。每週不少於5次至少30分鐘的身體鍛鍊可使大多數患者受益。
適於高血壓患者的有氧運動包括：散步、慢跑、騎車、游泳、越野滑雪
。
【藥物治療】
大量的臨床試驗表明，
降壓藥物治療降低高血壓並降低併發症（如心血管疾病的發病率和死亡率）的風險
。選擇藥物治療應基於循證醫學、根據患者的病史和心血管疾病風險。
高血壓患者包括合併糖尿病患者，ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑作為一線治療方案。年齡≥18歲的慢性腎病的患者，不管是否合併糖尿病，ACEI或ARB作為初始（或新增）治療可改善腎臟預後。推薦大多數一級預防患者一線治療，β受體阻滯劑在降低心血管事件方面不如ACEI、ARB、CCB或噻嗪類利尿劑。因此，不再推薦β受體阻滯劑作為一線治療藥物。此外，新的證據也表明，在降低心血管事件方面，ACEI、ARB、CCB或噻嗪類利尿劑無差異，因此，一種藥物不適宜可選擇另外的一線藥物。
一線藥物
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）【如卡託普利、依那普利】
ACEIs直接作用於血管緊張素轉化酶，抑制了血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，進一步減輕了血管收縮，減少了醛固醇的釋放，最終降低了血壓。由於有其他途徑形成血管緊張素Ⅱ，ACEIs不能完全抑制血管緊張素Ⅱ的生成。ACEIs間接抑制醛固酮的釋放，因此，有可能發生高鉀血癥，需要監測血鉀濃度。對於CKD或容量不足的患者，GFR更依賴血管緊張素Ⅱ，因此，更容易發生高鉀血癥或導致腎功能進一步損害。
ACEIs的另一個作用是積累緩激肽，緩激肽可透過一氧化氮的釋放使血管舒張，但是緩激肽可引起一部分患者乾咳，這是最常見的、無害的不良反應。ACEIs治療可導致血管性水腫，這是一種罕見的，但是嚴重的過敏反應，其典型的表現為舌頭、嘴唇、嘴腫脹，也可累及眼和上呼吸道。
發生血管性水腫的患者，需要停用ACEI。
ACEI的代謝產物對改善胰島素抵抗和降低2型糖尿病風險可能有積極作用。
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）【如纈沙坦、厄貝沙坦】
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑透過直接阻滯血管緊張素Ⅱ-1型受體來調整腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），防止血管緊張素Ⅱ介導的血管收縮和醛固酮的釋放。總之，ARBs是耐受性最好的一線藥物。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑不影響緩激肽，因此，不會導致乾咳。由於醛固酮被阻滯，血鉀監測對避免高血鉀很重要。與ACEIs類似，CKD或容量不足患者更易發生高鉀血癥或腎功能進一步損害。
ARBs的代謝產物對改善胰島素抵抗和降低2型糖尿病風險可能有積極作用。
鈣通道阻滯劑（CCB）【如苯磺酸氨氯地平、非洛地平、硝苯地平】
鈣通道阻滯劑是一類複雜的降壓藥。鈣通道阻滯劑可減少鈣離子進入平滑肌，使冠狀動脈和外周血管舒張，減輕心肌收縮力（氨氯地平和非洛地平除外），降低血壓。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑使血管擴張，可引起反射性心動過速。非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫草）可以
阻滯
房室
結
傳導，降低心率，降低心肌收縮，但仍然有擴張血管的作用。鈣通道阻滯劑的副作用與個體有關，包括：臉紅，外周浮腫，心動過速，心動過緩或心臟傳導阻滯，以及便秘。
噻嗪類利尿藥【如氫氯噻嗪、吲達帕胺】
利尿劑特別是噻嗪類（如氯噻酮）利尿劑，有廣泛的具有里程碑意義的高血壓臨床試驗。在開始階段，利尿劑能夠利尿，減少血漿容量和心輸出量。當長期使用時，利尿作用通常降低，心輸出量恢復到接近原來水平。長期的降壓
用
是由於它減少了外周血管抵抗。
噻嗪類利尿劑可能會導致劑量相關的電解質及代謝紊亂（如低鉀血癥，高尿酸血癥，高血糖，高膽固醇血癥），這些在高劑量氫氯噻嗪（100~200mg/d）使用時容易出現，較低劑量（12。5~25mg/d）時電解質及代謝紊亂大幅減少。噻嗪類利尿藥可與保鉀利尿劑合用（例如，氨苯蝶啶與阿米洛利）以減少低鉀血癥發生。葡萄糖和膽固醇變化在低劑量治療時多是較少的、短暫的。
二線藥物
推薦降壓治療起始或新增治療首選一線治療藥物，除非存在禁忌證。這種情況，可以選擇二線治療藥物。
β受體阻滯劑【如美託洛爾、比索洛爾】
β受體阻滯劑對心血管系統有多種直接作用。β受體阻滯劑可減少心臟收縮力和心輸出量，減慢心律，減輕活動後的交感反射，減少中樞性腎上腺素物質的釋放，抑制外周去甲腎上腺素釋放，減少腎素的釋放。所有這些藥代學反應使血壓下降。β受體阻滯劑的生物學副作用包括血脂改變和血糖增加，同利尿劑相似，β受體阻滯劑的這些副作用一般是輕微的或暫時的。以前的指南推薦β受體阻滯劑可作為大多數患者的一線治療藥物。但目前的研究進一步確定了β受體阻滯劑的地位。除非患者有使用β受體阻滯劑的其他適應證（例如冠心病或左心功能不全），高血壓合併心血管疾病的患者，β受體阻滯劑不作為一線預防降壓藥物。
醛固酮阻滯劑【如螺內酯、依普利酮】
氨體舒通和依普利酮是兩種醛固酮受體拮抗劑，也被稱為保鉀利尿劑，醛固酮受體的阻滯抑制了鈉水的瀦留和血管收縮。高鉀血癥與劑量相關，常見於慢性腎病或同時服用RAAS受體阻斷劑（ACEI、ARB或腎素抑制劑）患者。男性乳房發育症是螺內酯的副作用，通常發生在高劑量時，而依普利酮無此副作用。
其他藥物
還有其他抗高血壓藥物的種類，其中許多都是老藥，主要是用於一線和二線藥物治療不佳時。
袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）可用於部分高血壓病患者。適當的劑量可與噻嗪類利尿劑降壓效果相當。因為祥利尿劑作用短暫，抗利鈉效應顯著，因此一般用於心力衰竭或嚴重CKD患者，他們通常伴有水腫，因此需要利尿劑代替噻嗪類利尿劑來利尿、減輕容量負荷。與噻嗪類利尿劑相比，祥利尿劑更易引起電解質紊亂（如低血鉀）。
阿利吉侖是2007批准的唯一直接腎素抑制劑。與ACEI或ARB一樣為RAAS受體阻斷劑。它被批准用於治療高血壓，並已與一種ACEI、ARB或噻嗪類利尿藥聯合治療進行研究。它是最新的抗高血壓藥物，因此它的確切作用將隨臨床資料產生。
α阻滯劑（例如，多沙唑嗪、哌唑嗪、鹽酸特拉唑嗪）抑制外周α受體，抑制平滑肌兒茶酚胺的吸收，使血管舒張。雖然可以有效降壓，但是與一線或二線藥物相比，副作用更多。最常見的副作用是體位性低血壓，尤其是首劑服藥時。
直接血管擴張劑（例如，肼苯噠嗪、米諾地爾）舒張動脈血管。用於特殊情況（如嚴重慢性腎病）或難治性高血壓。這類藥物由於經常發生液體瀦留和心動過速，使用受限，需配合利尿劑和降低心率藥物（如β受體阻滯劑、地爾硫革和維拉帕米）。
中樞α2激動劑（如可樂定、甲基多巴）作用於腦部的血管中樞，刺激抑制性神經元，減少中樞的交感衝動，最終減少外周血管阻力和心輸出量，降低血壓。這些藥物可導致抗膽鹼能副作用（如鎮靜、暈厥、口乾、疲乏）和性功能紊亂。雖然，這些藥物用於高血壓，但是他們所致的液體瀦留的副作用可使降壓作用減弱。因此，許多藥物需要和利尿劑聯合使用。
腎上腺素能阻滯劑（例如，利血平、胍那決爾和胍乙啶）不經常用來治療高血壓。利血平透過耗竭儲存的兒茶酚胺顆粒降低血壓。利血平大劑量應用副作用較多，小劑量（0。 05~0。1mg/d）作為複合製劑一部分，有較好的耐受性。同時利血平具有液體瀦留作用，一般須合併使用利尿劑。胍那決爾和胍乙啶具有明顯的神經副作用，應該避免使用。
