食管癌系列科普--1、掃盲篇
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食管癌又叫食道癌，最近是虐的我體無完膚，千瘡百孔，當然說的是心靈上的創傷。
想到幾個和我有緣分的食管癌病人，才會感觸特別的多。每天和醫生接觸的病人並不盡相同，他們在醫生日益重複的工作中不過扮演的是匆匆過客，而醫生對她們來說亦如此，在他們複雜多變的治療體系下，我只是扮演了一個參與手術的大夫，或者僅是門診開單的一個醫生，又或者是他們手術時的主治醫，又或者是某晚上的值班醫生，抑或是查房時那個站在主任和管床醫生背後連名字和姓氏都叫不上的眼熟醫生，多年以後，在醫生統計病例隨訪的時候，他們的全部不過是excel表裡的一行，他們的生與死，不過是醫生鍵盤下的0與1，僅此而已。如此看來，醫學和醫院是冰冷的！
扯得太遠了！
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全世界有一半的食管癌病人都在中國，中國的食管癌以鱗癌居多，發生在這個長約25cm管道的任何一部分都有可能。西方歐美國家的食管癌以腺癌居多，好發在食管的下段，也就是胃以上10cm內的食管。
根據食管的走行，食管癌分頸段食管癌，還有胸段食管癌，其中胸段呢，又分上中下三段。
食管上接喉部，下連胃。吃東西喝水以後，食物會快速透過這條管道，進入胃，食管可不能儲存食物，不信試試看，非吐給你看。所以食物的性狀，直接刺激的是食管，比如酸甜苦辣，冷硬熱燙，你的味蕾有多酸爽，食管就有多委屈，有苦說不出。全國食管癌的發病率，河南省首當其衝，這和河南人喜歡吃餅子加鹹菜，喜歡吃胡辣湯，喜歡吃燴麵不無關係。粗、硬、燙一定對食管是有傷害的，鹹菜裡的亞硝酸鹽致癌，這都不消說的！
食管分4層，從內而外，有粘膜層，粘膜下層，肌肉層，外膜層。這其中粘膜又分四層，粘膜上皮層，粘膜基底層，粘膜固有層，粘膜肌層。醫生要把你說暈了！不怕暈的接著往下看：因為粘膜層最先接受傷害，所以，食管癌都起源於粘膜，然後向外生長，那麼侷限於粘膜內的癌就可以稱為早期食管癌，是完全有機會做內鏡下切除的。而能不能做內鏡下切除一方面取決於病變的深度，另一方面要看病變的範圍，所謂的內鏡下切除，就是切除病變的粘膜，試想如果面積過大，也是不行的。這個就需要內鏡好好評估了，做超聲下的內鏡是必須的了。
03
來點有料的：怎麼早期發現食管癌。確實，能早期被發現的食管癌少之又少。也沒見過哪裡的體檢套餐有專門查食管的。食管癌最突出的表現就是吃東西噎，一旦出現噎，至少也是中期了。那麼早期食管癌怎麼發現，都是偶然做胃鏡發現的。那麼胃鏡多久做一次？如果長期飲食飲食習慣不好，長期肚子痛，有家族性的胃癌、食管癌什麼的，又如果已經成年了，那麼真應該去做胃鏡！！！胃鏡結果完全正常，那麼一般5年內是安全的，5年可以不再做胃鏡。萬一胃鏡檢查不太正常，有什麼慢性胃炎、胃潰瘍、甚至反流性食道炎，粘膜白斑之類的，那麼提示每1-2年必須做一次胃鏡。食管和胃也沒我們想的那麼嬌氣，畢竟每天接受汙穢之物的沖刷。
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可是，現在的食品安全啊！得食管癌跟不良的飲食習慣密不可分。那我們少吃飯可不可以，少吃飯少喝水，消化道豈不接受的傷害就少了，可以啊，有歐美的研究表明，肥胖是得食管癌的危險因素之一，我們食不過飽，每頓飯吃7成飽，除了保持完美的身材，還能少得病，何樂而不為！是的，我也希望自己能夠做到！飲食和患食管癌之間千絲萬縷的聯絡，不是簡單的線性邏輯能夠解釋明白的。據正在倍受食管癌煎熬病人的兒子說，他爸爸多年以前就開始每天半斤汾酒下肚，能說他的食管癌和喝酒沒關係嗎？！
食管癌一經發現，就是中期或者晚期，像食管癌這種病，還真不太像肺癌那樣出現遠處的血行轉移，比如轉移到肝臟，轉移到肺臟。食管癌以區域性生長為主，腫瘤很大出現血行轉移之前，就會因為吃飯梗阻噎得慌而被發現，所以決定食管癌採取何種治療的最重要因素，就是腫瘤長了多大，有沒有侵犯周圍的結構。當然，前面提到了，一旦腫瘤從粘膜內長到粘膜下，粘膜下那個豐富的血管淋巴管網，會導致食管癌出現非常匪夷所思的淋巴結轉移。所以，食管癌的治療，另一方面取決於它的淋巴結轉移部位和數目。也正是因為如此，突破粘膜的食管癌，不再適合僅作內鏡下的區域性切除了，手術切除必須清掃周圍的淋巴結引流區域，因為經常出現匪夷所思的跳躍轉移，所以，理論上應該做整個食管床的淋巴結清掃，甚至包括一部分腹腔和頸部的淋巴結。
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說說食管癌的治療：內鏡下粘膜切除、手術、化療、放療。這些是標準的治療手段，除此以外，介入治療，支架植入，放射性粒子植入作為一些小眾的辦法，解決的是一些細枝末節的問題，不入流。
內鏡下粘膜切除，ESD（endoscopic submucosal dissection）， EMR （endoscopic mucosal resection），這幾個說的都是一回事，很小的病灶基本上在門診做胃鏡，就可以做到粘膜切除。平層面積比較大的病灶，要做內鏡下切除就得下全身麻醉下切除會更為穩妥，對技術的要求也會相應增高很多，切的範圍很大，粘膜缺損會很大，切得深了，傷及粘膜下豐富的血管網，大量出血，甚至還有可能把食管切穿孔了，導致嚴重併發症的。
說到這裡，大家可能會覺得這是好可怕的治療方式啊，事實上它卻是最安全的治療方式。就像飛機失事一樣，空難基本必死無疑，巴西沙佩特恩斯可謂全軍覆沒，但是我們國家曾有一部電影，緊急迫降，竟然在片尾大言不慚的說，飛機是最安全的交通工具，好像是這個理兒。畢竟，空難的發生機率是非常非常低的，醫學上機率很低的事件，在我們做醫療決策的時候，是可以忽略的，不然總是想這想那，瞻前顧後，猶豫不決，耽誤的都是最佳治療時機，現在的醫療環境，不可能有醫生會跟你講百分百的事情，除了一些初出茅廬耿直的白羊座“傻”醫生，多年的執業生涯，會不斷的教給這些醫生如何規避醫療風險，人人都學打太極，再過很多年，那些真正成為專家的醫生，最終會擺脫畸形醫療環境的束縛，不忘初心返璞歸真，直截了當的告訴病人，你就這麼幹，錯了也沒關係，反正醫生都不怕，病人怕什麼。真正讓醫患抓狂的事情是，醫患雙方都對某種治療沒底，病人沒底因為不瞭解，醫生沒底因為醫學的不確定性或者醫生自身技術不夠過硬。醫生規避自身技術不夠優良的侷限性，其實也很簡單，就是堅持自己不擅長的事情不要做，足夠誠實，病人如果也足夠坦誠，彼此信任，也許醫患關係就完美了。醫學的不確定性其實就是告訴我們，盡人事聽天命。
（未完待續。。。下一更說食管癌的治療）
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