單一擴張 | 尿道狹窄診斷治療指南（5）
6.2.2 單一擴張
6.2.2.1 擴張的形式和結果
擴張可以在治療室中，使用區域性浸潤麻醉下進行，無需複雜的要求。
隨著擴張，狹窄部位的尿道粘膜被拉伸，疤痕被破壞。這與DVIU時狹窄處的切開不同。然而，兩種治療方法使用相同的原理來實現尿道的開放：狹窄部位的尿道粘膜破裂，其上皮再生應比傷口收縮發生得更快。
當擴張器用於擴張球部尿道狹窄時，需要有一定的經驗來避免狹窄處的尿道的意外穿孔。為了降低伴有強行試探性的盲目擴張的風險（特別是假道、自發性穿孔、尿道出血），已經開發並評估了其他方法，這些方法都是可視控制的：
● 內鏡/熒光鏡下導絲放置和用Amplatz腎擴張器進行漸進擴張；
● 內鏡/熒光鏡下導絲放置和球囊擴張；
● 內鏡/熒光鏡下導絲放置和S形彎曲同軸擴張器。
雖然沒有盲法擴張和可視控制擴張的直接比較研究，但幾項研究報告了視覺控制擴張的低併發症發生率。短期隨訪的複發率在7。7-64。5%（表格6。4）。Chhabra等人將局灶性/短性（< 1。5釐米）狹窄和球部尿道狹窄做為有利結果的預測因素。
表格6。4：視覺控制擴張的結果
DVIU =直視內尿道切開術；FU =隨訪；ISD =間歇性自我擴張；mo =月；N =患者人數；NA =不適用；NR =未報告；UTI =尿路感染；yr =年。
6.2.2.2 擴張術與直視下尿道內切開術的療效比較
一份系統綜述僅確定了一項前瞻性隨機對照研究（Randomized controlled trial，RCT），將擴張術與DVIU進行比較，但未發現任何差異。在一項小型回顧性佇列研究中（n=56），球囊擴張和DVIU的三年無狹窄復發生存率分別為35。5%和28%（p = 0。21）。
目前，沒有證據支援擴張優於DVIU的說法（反之亦然），因此，單一擴張的適應症與DVIU相同。
應避免具有治療目的的重複性擴張/DVIU（也見第6。2。1。1。3。6節，先前的干預措施），因為這樣的做法不能保證長期的無復發，還增加了狹窄長度和複雜性的風險以及延長尿道成形術的時間（尿道成形術具有更好的通暢程度）。
證據總結
LE
內鏡或熒光鏡下導絲置入後視覺控制擴張的併發症發生率低。
3
重複性擴張/DVIU沒有長期無復發，還增加了狹窄的複雜性。
1b
推薦
強度等級
使用視覺控制擴張，而不是盲法擴張。
弱
如果尿道成形術是一個可行的選擇，不要重複（> 2）直視下尿道內切開術/擴張術。
強
6.2.3 擴張後/直視下內尿道切開術策略
已經開發和評估了幾種策略，這些策略可以防止傷口收縮、提高無狹窄率、延長擴張術或DVIU後狹窄復發的時間。
值得注意的是，這些策略傾向於穩定狹窄結構，而不是保持患者無狹窄狀態，報告的結果應在這方面得到理解。
6.2.3.1 間歇性自我擴張（Intermittent self-dilatation）
6.2.3.1.1 結果
一項系統綜述報告了六項隨機和準隨機試驗，將ISD與非ISD進行比較，隨訪時間為8至24個月。接受ISD治療的患者狹窄複發率（85/197，43%）低於未接受ISD治療的患者（128/207，62%）（RR：0。70［0。48-1。00］；p=0。05）。這份綜述存在顯著的異質性，納入研究的質量非常低，這導致作者得出不確定性的結論。這份綜述還報道，ISD和非ISD之間的不良事件發生率沒有顯著差異（RR：0。60［0。11-3。26］；p=0。56）。一項包含48名患者的試驗發現，6個月與12個月的持續ISD之間沒有顯著差異（RR：0。67 ［0。12-3。64］），另一項試驗（n=59）發現，使用低摩擦親水導管與使用聚氯乙烯導管之間沒有顯著差異（RR：0。32 ［0。07-1。40］）。在這份2014年的系統性綜述發表後，還有其他研究已經發表。Chhabra等人報告稱，擴張後符合ISD的患者比不符合的患者需要再次干預的比例低，分別為12。3%和20。5%（p = 0。2）。經過平均25個月的隨訪後，Greenwell等人發現，13/31 （42%）實施ISD的患者和47/95 （49%）未實施ISD的患者需要進行後續干預（p=0。46）。在需要後續干預的患者中，接受ISD治療的患者再次手術的次數低於未接受治療的患者（2。6 vs。 3。4）。兩組均未報告重大併發症。
6.2.3.1.2 併發症
ISD在穩定狹窄方面的潛在益處必須與缺點相平衡。常見的併發症是尿道出血（7。1%）和UTI/附睪炎（4。7%-18。1%）。一項多中心前瞻性研究（n=85）報告稱，分別有35%和26%的患者在導管插入中出現中度、重度困難，分別有32%和17%的患者在進行ISD時出現中度、重度疼痛。這對生活質量有嚴重影響，分別有32%和55%的患者生活質量被評為中等和差。較小的年齡被認為是生活質量差的預測因素，近端狹窄部位（後尿道和球部）的患者生活質量受損更嚴重。在一項對286名接受ISD的患者（年齡主要在60歲以上）的研究中，20%的ISD患者出現了併發症，33%的患者每年至少有一次感染。經過平均58個月的隨訪，67%的患者仍繼續接受ISD治療。Khan等人報道了隨機分配到ISD組的30名（26。7%）男性中的8名“中途退出的人”。在這八名“中途退出的人”中，兩人無法進行ISD，一人因疼痛而停止ISD。
如上所述，重複擴張（包括ISD）增加了狹窄的複雜性並延遲了尿道成形術的時間。
6.2.3.1.3 間歇性自我擴張聯合尿道內皮質類固醇
為了延緩狹窄部位的傷口收縮，尿道內皮質類固醇（作為導管潤滑劑）已用於改善ISD結果。2014年，一份系統綜述總結了三項前瞻性隨機對照試驗，比較了ISD和區域性類固醇（曲安奈德）軟膏聯合運用與無區域性類固醇軟膏使用的ISD。這三項研究包括67名接受區域性類固醇治療和68名不接受類固醇治療的患者，隨訪時間為12至36個月。類固醇組有15例復發（22。4%），對照組有25例復發（36。7%）（OR：0。51；95 CI：0。24-1。10；p=0。09）。類固醇組的復發時間比對照組更長（加權均數差= 0。29［0。08-1。00］；p=0。05）。兩組之間的不良事件沒有差異。
自2014年以來，又出版了兩項RCT。Ergun等人評估了接受DVIU治療的患者的原發性短段（< 2cm）球部（82%）或後尿道（18%）狹窄，這些患者隨機分配到ISD組 （n=30）和ISD +曲安奈德軟膏組（n=30），治療持續6周。24個月後狹窄複發率在ISD組和ISD +曲安奈德組之間沒有顯著差異（分別為33。3%和30%）。另一方面，Regmi等人發現，在接受ISD +曲安奈德治療的患者（n=27）中狹窄複發率比僅接受ISD治療的患者（n=28）低（22% vs。 46%，p = 0。04）。在這項研究中，接受ISD單獨治療患者的中位復發時間為7。4±4。5個月，而接受ISD +曲安奈德治療患者的中位復發時間為11。9±3個月（p=0。16）。兩項研究都沒有報告曲安奈德軟膏相關的併發症。
在一個LS相關狹窄的小佇列研究（n=28）中，在平均隨訪25個月後，尿道內類固醇治療方案中有25名（89%）患者獲得成功（無需後續治療升級）。該方案在擴張裝置（10-16 Fr導管或擴張器）上塗抹0。05%的氯倍他索乳膏作為潤滑劑，每天兩次，持續至少兩個月的時間。由於大多數患者持續的在擴張裝置上滴注類固醇，因此必須謹慎看待這一高“成功率”，並應將其視為狹窄的穩定狀態而非治癒。最終，12名（42。8%）患者可以縮短滴注/擴張的間隔時間，其中3名（10。7%）患者最終可以停止治療。
證據總結
LE
接受ISD手術的患者狹窄複發率低於未接受的患者。
1a
除ISD外，尿道內皮質類固醇可延長復發時間。
1a
推薦
強度等級
如果尿道成形術不可行，則在擴張/直視下尿道內切開術後進行間歇性自擴張（ISD）以穩定狹窄。
弱
除ISD外，使用尿道內皮質類固醇來穩定尿道狹窄。
弱
6.2.3.2 病變內注射
輔助性病變內注射的基本原理是減少成纖維細胞增殖和過度的尿道結疤形成。
6.2.3.2.1 類固醇
2014年的一項系統綜述總結了五項研究，比較了DVIU後尿道黏膜下類固醇注射與不注射的區別，其中兩項都是RCT。對這兩項RCT的Meta分析顯示，類固醇組（57名患者）和對照組（58名患者）的複發率無統計學差異（OR：0。53［0。25-1。13］；p=0。10）。類固醇組的復發時間明顯更長（加權均數差= 4。43；95% CI：2。77–6。09，p < 0。00001）。兩組之間在不良事件（感染、出血、外滲）沒有顯著的差異（加權均數差異= 1。59；95% CI：0。71–3。58，p=0。26）。
6.2.3.2.2 絲裂黴素C（Mitomycin C ）
Moradi等人報告的RCT （n=40）提示，MMC水凝膠顯著減少了一年內複發性狹窄的形成（有MMC的為10%，無MMC的為50%；p=0。001），這些患者狹窄< 1。5釐米，且在US沒有或有輕度自發性纖維化。這項研究顯示沒有與注射MMC相關的明顯併發症。另一項RCT （n=151）對主要為球部狹窄的患者進行了18個月的隨訪，報告了DVIU後在有和沒有MMC的情況下，無狹窄率分別為86%和63%（p = 0。002）。兩組患者狹窄平均長度均小於2釐米。在MMC組未記錄到明顯的併發症，如尿路上皮壞死、溢位或全身吸收。
Farrell等人對44例複發性球部狹窄和BMS患者進行了一項回顧性研究，這些患者狹窄長度中位數為2cm（IQR： 1-2。5cm）。在平均26個月的隨訪後，報告的通暢率為75%。未觀察到MMC引起的長期併發症。
在一項前瞻性病例報告（n=103）中，Kumar等人評估了DVIU後曲安奈德、MMC和透明質酸酶混合物的輔助性病變內注射對主要為（78%）球部狹窄患者的療效，中位隨訪時間為14個月。據報道，無狹窄率為81%，沒有患者出現與注射相關的區域性或全身副作用。
儘管MMC有較好的結果報道，但在尿道狹窄的治療中，MMC的使用仍然是沒有認可和不廣泛的。注射MMC可能會出現嚴重的併發症。Redshaw等人在一項多機構研究中稱，在內鏡切開後注射MMC治療BNS，4/55 （7%）的患者出現了恥骨骨炎、直腸尿道瘻和膀胱底部壞死等嚴重併發症。考慮到這一安全性問題，在缺乏良好的指導和充分的RCT情況下，MMC對DVIU的輔助性治療只能在臨床試驗中使用。
更多資訊，請參見補充測試表格S6。1。
6.2.3.2.3 富含血小板的血漿（Platelet rich plasma，PRP）
Rezaei等人進行了一項RCT研究，比較了初發的球部狹窄（長度< 1。5cm）的兩種治療方法，即DVIU +富血小板血漿（PRP） （n=44）和DVIU +生理鹽水（n = 43）。DVIU後使用或不使用PRP，兩年無狹窄率分別為78%和56%（p = 0。034）。併發症發生率很高，但兩組間差異不顯著（DVIU+PRP：70%；DVIU +生理鹽水：79%）。所有併發症（尿道出血、血尿、尿道疼痛、骨盆疼痛、漏尿和生殖會陰腫脹）根據Clavien-Dindo系統被分類為1級。在常規臨床運用之前，還需要進一步驗證這種治療方法。
證據總結
LE
與單用DVIU治療相比，DVIU後病變內注射可能在短期內提高無狹窄率。這些經驗有限，同時這些藥物的使用是沒有被認可的。
1a
推薦
強度等級
不要在臨床試驗範圍之外使用病變內注射。
弱
6.2.3.3 尿道支架
尿道支架的設計目的是防止擴張或DVIU後的傷口收縮。支架植入是一個短時過程（< 60分鐘），可在局麻或脊髓麻醉下作為“一天”手術完成。尿道支架分為永久性或臨時性的（可移除，六至十二個月後）。
6.2.3.3.1 結果
永久性不鏽鋼網狀支架不再有市售。
一項RCT研究比較了擴張/DVIU與擴張/DVIU後臨時支架置入治療球部狹窄的療效，結果顯示擴張/DVIU後支架置入的無狹窄生存期明顯延長（中位數為292天 vs。 84天；p < 0。001）。僅20。6%接受支架治療的患者在一年內出現復發狹窄，而對照組為82。8%。這些結果得到了另一項前瞻性研究的證實，Wong等人發現，球部狹窄的患者單獨使用DVIU後的無狹窄中位生存期為2個月，而使用DVIU後使用暫時性（3個月）支架治療的無狹窄中位生存期為23個月。
失敗和需要再次介入是常見的（30-53%），通常是因為狹窄復發、支架積垢、支架位移和尿道增生。其他併發症包括複發性UTI、複發性血尿和生殖會陰疼痛（表格6。5）。雖然支架主要用於治療球部狹窄，但也用於後尿道狹窄。後尿道中使用的支架有很高的風險（82%-100%）引起尿失禁（Urinary incontinence ，UI），這在以前接受過放療和/或狹窄延伸到膜部或球部尿道的患者中最為明顯。在球部尿道，如果支架放置在外括約肌附近，UI的風險更高。陰莖尿道支架的使用是有趣的。Jung等人報道了在平均隨訪8個月後，4/7 （57%）的陰莖狹窄患者支架治療失敗。在那些失敗的患者中，沒有遠端或全陰莖狹窄的患者獲得無狹窄。在這些患者中，陰莖尿道支架置入後狹窄複發率明顯高於球部尿道。雖然沒有直接的比較，但與永久支架相比，臨時支架的併發症更少且更輕（表格6。7）。
表格6。5：尿道支架的失敗率和併發症
DVIU =直視內尿道切開術；FU =隨訪；N =患者人數；NR =未報告；UI =尿失禁；UTI =尿路感染；VUAS =膀胱尿道吻合口狹窄；Qmax=最大流速
6.2.3.3.2 支架治療失敗
在支架治療失敗的病例中，隨後的尿道成形術（通常包含移除支架）是可行的，但是這種尿道成形術很可能比最初更復雜。由於不鏽鋼絲完全嵌入尿道壁，隨著時間的推移，尿道海綿會嚴重受損。Horiguchi等人發現尿道支架史是狹窄複雜性增加的獨立顯著預測因子（OR： 13。7，95% CI：1。7-318。3，p=0。01），需要更復雜的尿道成形術（OR： 6。9，95% CI：1。1-64。5，p=0。04）。在這項研究中，大多數（62%）患者都有永久性支架，並且往往難以取出，因為支架上通常在六個月內形成上皮。尿道成形術的型別取決於狹窄的長度和區域性組織的質量。在大多數情況下，可以保留尿道板並進行一期替代尿道成形術。不同型別尿道成形術後的通暢率差異很大，在16。7-100% 之間，這種差異可能反映了狹窄複雜性的差異，而不是一種尿道成形術技術優於另一種技術的優勢（更多資訊見補充表格6。2）。由於這些限制，如果考慮後續的尿道成形術，應避免使用支架。尿道支架不是尿道狹窄的一線治療方法，但可考慮用於合併疾病的患者，這些患者在接受DVIU/擴張後出現複發性狹窄，無法進行更復雜的尿道成形術或拒絕尿道成形術。
證據總結
LE
永久性尿道支架有很高的併發症和失敗率，如果失敗，會使後續的尿道成形術更加困難。
3
支架在陰莖尿道的失敗率較高。
3
與單用DVIU/擴張術相比，球部尿道DVIU/擴張術後的臨時支架植入延長了下次復發的時間。
1b
推薦
強度等級
不要使用永久性尿道支架。
強
不要使用尿道支架治療陰莖部狹窄。
強
只有在尿道成形術不可行的情況下，才在直視下尿道內切開術後使用臨時支架治療複發性球部狹窄，以延長下次復發的時間。
弱
專家：
傅強，
主任醫師，教授，博士研究生導師，上海交通大學教授，上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿外科主任
張楷樂
，上海交通大學醫學院外科學博士，主治醫師，美國維克森林大學醫學中心訪問學者
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