【熱點文章】徐亞偉談:CT-FFR的研究進展
一、CT-FFR的研究現狀
眾所周知，冠心病嚴重威脅著人類的健康。而且發病年齡日趨年輕化，它已經成為重要的“隱形殺手”。因此對冠狀動脈病變的早期診斷已成為醫學界人士不懈追求的目標。 CT-FFR是一種嶄新的無創技術，它將CT與FFR各自的優勢相結合，從結構和功能兩方面評估冠狀動脈狹窄。臨床上我們醫師經常會面對這一類冠心病患者，其冠脈病變處於臨界狀態（狹窄50%~70%），臨界病變是否需要置入支架一直是一個有爭議的話題。對於這種病變，我們不僅要從冠脈結構，還要從患者心肌功能的損傷情況來評估其重要性。同一個病變，如果僅僅根據冠狀動脈造影結果，不同的醫生或許會有不同的治療策略，但實際上有些患者的冠脈狹窄程度超過50%，但其心肌並沒有明顯缺血；而有些患者的冠脈狹窄程度雖低於50%，其心肌卻發生了明顯的缺血，顯然用冠狀動脈造影指導介入治療主觀性很強，且不能反映狹窄對於心肌血供的真實影響。
目前臨床上沒有一個指標可以幫助臨床醫師來決定是否對這類患者置入支架。有研究表明，心肌缺血是不良心血管事件的獨立預測因子，誘發心肌缺血的病變導致死亡和心梗的發生率明顯高於不誘發心肌缺血的病變。臨床研究表明（圖1），正常情況下，如果冠脈狹窄未誘發心肌缺血，死亡事件發生率在1%以下；若冠脈狹窄誘發心肌缺血，死亡事件發生率在7。4%，兩者差距達10倍以上。因此，我們認為對導致心肌缺血的病變進行血運重建可顯著改善患者的症狀及預後。
非缺血性病變導致死亡或心肌梗死的發生率＜1%/年（圖2），因此臨床上如果對這類患者進行干預，屬於過度干預。
從該研究可以得出兩個重要的結論：1。 對於冠脈無功能學意義的狹窄（FFR＞0。75）進行PCI 是無益的，不論預後還是症狀，均無法獲益。對於此類臨界病變的患者，延遲介入治療是安全的，這個原則對合並糖尿病的冠心病患者同樣適用。2。 FFR＜0。75是患者發生心源性死亡或者AMI的重要預測因子。即使對此類患者進行了PCI，5年後隨訪顯示，其死亡或者AMI 的機率仍比FFR＞0。75的患者高出5倍。
實踐證明，在臨床上，FFR可用於中等程度狹窄病變的評價，多支血管病變的檢測，提供心肌缺血證據決定是否需要血運重建，並且當造影病變重疊或病變位置不清楚時FFR也有重要的臨床指導價值。然而，DEFER研究也具有一定的侷限性，該試驗使用的全部是裸架，因此結果無法反映藥物支架的具體情況。但是目前眾多臨床試驗均表明，藥物支架與裸支架相比可以降低再狹窄，顯著減少再次血運重建的機率。是否在PCI 組應用藥物支架會得到類似的結果尚待確定，我們對非缺血性病變進行血運重建是否獲益並不清楚，僅干預導致心肌缺血的病變可能是有益的。
如何判定導致心肌缺血的病變，哪些冠心病患者需要進行血運重建？我們從解剖學角度來看，它的評價主要有以下幾個方面：影像學評估：冠脈CTA，冠脈造影，IVUS（血管內超聲），OTC（光學相干斷層成像）等；無創生理學評估：活動平板實驗，多巴酚丁胺超聲心動圖，藥物複合核素心肌掃描等；有創生理學評估：CFR（冠脈動脈血流儲備）、LMR（微血管阻力指數）及FFR（心肌血流儲備分數）評價對冠脈病變對心肌血流的影響。
1。 判定導致心肌缺血病變的指標
（1） 心肌血流儲備分數（Fractional Flow Reserve，FFR）
血流儲備分數（FFR）是指狹窄血管中能獲得的最大血流量與假設該血管無狹窄情況下的最大血流量之比。FFR於1993年由Pijls博士提出，是一種透過壓力測定來推算冠脈血流的指標。它是目前公認的評估冠狀動脈狹窄對血流影響程度的功能性評價指標。FFR主要透過計算冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比來獲得，狹窄遠端壓力可以透過壓力導絲在最大灌注血流（透過冠脈內或靜脈內注射罌粟鹼或腺苷或ATP）測得。FFR=Pd/Pa（Pd為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力，Pa為指引導管測量的主動脈壓）。
值得注意的是，FFR是指最大充血狀態下的血流量，不存在“靜息FFR”這個概念。正常心外膜冠狀動脈對血流的阻力很小，FFR的正常值為1。0；當心外膜冠脈有狹窄病變存在時，FFR＞1。0。FFR=0。60說明這支冠脈的血供只有正常時的60%。FFR有很清晰的閾值，FFR＜0。75的狹窄幾乎都會導致心肌缺血，FFR≥0。75的狹窄則造成心肌缺血的可能性非常小。FFR的測量操作有很高的重複性，且FFR導絲可以當做介入導絲使用，不會過多增加介入治療的難度和時間。PressureWire和RadiAnalyzer相連線，螢幕上顯示主動壓和病變遠端壓力訊號的波形。自動計算出FFR值（Pd/Pa）。
FFR＞0。80時，一般不需要置入支架，FFR≤0。80時，則表明狹窄誘發心肌缺血，可考慮置入支架。FFR能對冠脈病變進行功能性評價，簡單易行，過去的臨床研究已經提供了很多的循證醫學依據，它的臨床價值已經被證實。FFR對於判斷冠脈病變的嚴重程度及對治療策略的選擇提供了重要參考依據，此外，FFR尚可對介入手術的效果進行評估。FFR雖然能夠提供冠脈狹窄的功能資訊，但無法提供解剖資訊，並且是有創檢查，價格昂貴。
（2）冠狀動脈CT血管造影（ CT Coronary Angiography，CTA）
有沒有無創的檢查可以評價冠脈病變？在2012年歐洲心臟病學年會（ESC）上有學者報道了冠脈CTA臨床試驗新的結果，使得更多的醫學者關注冠脈CTA在冠脈疾病治療中的應用前景。冠脈CTA能準確評估冠脈狹窄程度，且能辨別管壁斑塊性質，是一種無創、操作簡單的診斷冠狀動脈病變檢查方法，可作為篩查高危人群的首選方法。它與負荷核素試驗、負荷超聲心動圖試驗和活動平板等無創性檢查相比，特異性和敏感性較高，可檢測不穩定性斑塊。冠脈CTA可識別各種斑塊，例如：鈣化斑塊、纖維斑塊、脂質斑塊及軟斑塊，還可以提示支架近端的狹窄及冠脈分叉病變的諸多依據，還能判定斑塊的性質（如，脂質斑塊、纖維斑塊或鈣化斑塊）能評估橋血管的功能狀態及判定支架的情況。因此，如果對於冠心病患者的橋血管進行干預，前期應該對患者冠脈進行CTA的評價。冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）如果採用CTA來進行評價，評價結果肯定會有一些有價值的資訊。
目前我們臨床上經過大量病例資料總結，就CTA而言，其敏感性：89%、特異性：96%、陰性預測值：99%、陽性預測值：78%，提示的結果是陰性的價值更為突出，如果CTA預測提示陰性結果，冠脈受損患者可以暫時不進行干預；陽性結果我們在干預的基礎上要進一步進行監測。冠脈CTA雖為無創性技術，可以提示冠脈狹窄，但對冠脈具體狹窄的程度不能準確評價，能否引起心肌的缺血等，不能對冠脈病變進行功能性評價。
2。 新指標：冠脈CTA+FFR=FFRCT
非侵入性的評估血流儲備分數（FFRCT）是一種嶄新無創性檢測體系，它為醫生提供了一個可以比冠狀動脈CT更精確地評估哪些病灶需要侵入性檢查的方式。它先以冠脈CTA獲得冠脈三維影象，再用計算機以專用的軟體根據冠狀動脈解剖學資訊模擬冠脈血流情況，計算出模擬的FFR值。
二、FFRCT的研究進展與展望
最近兩項臨床試驗研究結果使醫學界普遍關注FFRCT在冠脈狹窄診斷的臨床價值。為了評估FFRCT在診斷冠脈顯著狹窄的血流動力學改變方面的診斷價值，研究者設計進行了這類試驗。研究的主要終點評估為CT結合FFRCT是否能提高總體患者的診斷準確性。如果用有創的FFR檢測為參照，用CT合併無創FFRCT對疑似或確診冠心病的穩定患者而言，其診斷特異性、敏感性、準確性、解析度均高於單獨使用CT來判斷有無冠心病。研究人員認為FFRCT可以成為一個重要的用來有效識別高度的狹窄和確定病變的血流動力學意義的工具。
DISCOVER-FLOW試驗確證，透過CCTA計算無創穫得的FFR（FFRCT）不僅無需額外影像檢查或藥物，與造影時測定的FFR相關性良好，這種一體化技術能從根本上避免不必要的冠脈血管造影與血運重建治療。DeFacto試驗結果也清楚地表明，在冠狀動脈CT中，FFRCT結果的分析提供了那些真正限制血流及增加患者危險性的病變的生理資訊。FFRCT結合了冠脈CTA和FFR的優勢，可以從結構和功能兩方面來評估冠狀動脈狹窄，成為一種提供冠脈病變解剖學和功能學資訊的嶄新無創性檢測體系。然而，CT-FFR也不是沒有問題，首先FFR測量的基石為最大程度充血，並且真實的血管是有彈性的，根據CT影象重建的冠狀動脈模型是否能夠達到這一要求；其次目前CT-FFR的研究人群都是未置入支架的冠心病患者，其在置入支架的患者中是否依然有效，診斷效能如何，都是今後需要解決的問題；再者，正如FFR經歷的FAME和FAME II 研究，我們也需要類似的研究來證實CT-FFR指導介入治療是否安全有效。但不管如何，CT-FFR這一嶄新的技術的確給冠心病的早期診斷帶來了新的希望，若大規模臨床研究證實其安全、有效，其必將有廣闊的應用前景。
