楊志一：治溼十三法（值得借鑑學習）
楊志一：治溼十三法（上）
導讀：
楊志一先生是江西名醫，為經方大家曹穎甫先生的得意門生，並一生致力於《傷寒論》和《金匱要略》的研究，善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證，療效卓著。
在本文中，楊先生從理論、適應症、用藥、用方、方證對比等方面，給大家介紹了治療溼邪的十三法，具有重要的臨床指導作用。特此推送，以饗讀者。
溼為六淫之一。溼邪為病，在臨床上頗為多見，究其原因，有以下幾個方面。
一是人體感受溼邪機會較多，如居處潮溼，汗出當風，淋雨涉水，感受霧露，以及過食肥膩生冷瓜果等，都可導致溼邪為患。
二是溼邪可兼挾其他病邪為患，如溼為陰邪，常與寒邪相挾而為寒溼；風為百病之長，溼與風合而為風溼；溼邪阻滯氣機，氣鬱化熱而為溼熱；暑熱天溼與暑相合而為暑溼等。
三是溼邪可侵犯人體多個部位，如溼邪侵犯肌表而成表溼證；溼邪侵犯脾胃等臟腑而成裡溼證；溼邪流竄經絡而成痺證；溼邪侵犯面板又可出現溼疹、瘡毒等疾患。
四是溼邪重濁而纏綿，病難速已，病程較長，溼邪還可進一步發展為痰為飲為水等，因而相對而言，溼病就顯得比較多。
溼證的臨床表現是多方面的，由於溼邪具有重濁趨下，凝滯纏綿，汙穢不潔等特點，我們可將其基本症狀概括為以下十點。
1. 舌苔滑膩，或白或黃，脈緩，或濡或澀；
2. 頭身沉重，或頭有緊束感、重壓感，或關節疼痛而腫；
3. 汗出不透，或齊頸而還，或齊腰而還；
4. 肢體或面目浮腫，尤其多表現在下肢，或呈目下有臥蠶；
5. 面色黃滯或暗滯，或有黃疸；
6. 口不渴，或口渴而飲水不多，或喜熱飲，喝水後反覺不舒；
7. 胸悶，胃脘或腹部滿悶，不思食或不知飢；
8. 面板瘙癢有溼疹，或陰囊潮溼起疹，或有腳癬；
9. 小便不利或混濁不清，有沉澱，或有淋濁白帶；
10. 大便溏軟，不成形，解出不暢。
以上十點，當然不必悉具，只要見其中一、二症，或三、四症，便要考慮到溼邪的存在了。
治溼的方法很多，現根據文獻資料、臨床報導及個人體會，概括為以下十三法。
1
解表散溼
這是針對溼邪在表的—種治法。
常用藥有羌活、獨活、防風、麻黃等，並常和其他解表藥、祛風藥配合應用。
代表方劑有羌活勝溼湯，
適用於溼邪在表
，見惡寒發熱，頭痛頭重，身重疼痛，無汗脈浮，苔白或有膩象等；若裡有熱者，又當改用九味羌活湯。
在《金匱要略》中，治療溼邪在表，並不用一般解表散溼藥，而是以麻黃配以利溼化溼的藥物，以達到發表祛溼的作用。
如寒溼在表，身煩疼者，用麻黃加術湯，方中用麻黃等散寒，用白朮以除溼，且麻黃得術，雖發汗不至多汗，術得麻黃，可行表裡之溼；
又如風溼在表，見“一身盡疼，發熱日晡所劇者”，用麻杏薏甘湯，方中以麻黃解表，薏苡除溼，杏仁宣降肺氣以行溼，甘草補中。
解表散溼一法，應注意不可發汗太過。
《金匱要略》便指出“汗大出者，但風氣去，溼氣在，是故不愈也。若治風溼者，發其汗，但微微似欲汗出者，風溼俱去也”。
因溼性粘滯留著，用藥透溼通陽，使微微汗出則溼氣易去。
此外，尚有祛風勝溼一法，適用於風溼在經絡而成為痺證者。症狀以關節疼痛為主，
可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、獨活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨薟草等治療。
2
芳香化溼
如同辛涼解表、甘寒養陰和辛香開竅等治法一樣，芳香化溼一法是溫病學派對傳統治療方法的一個發展。
芳香化溼就是用芳香藥物透化溼邪的一種方法。
適用於溼邪鬱遏，氣機不暢之證，其病位偏於上焦，此正所謂上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法。
常用藥物有藿香、佩蘭、菖蒲、鬱金、薄荷、蔻仁等。
如外感邪氣，表裡俱溼，見寒熱身痛，嘔吐洩瀉，口粘苔膩等，用藿香正氣散；
又如溼溫初起，邪在氣分，用甘露消毒丹，此方不僅適用於溫病，即雜病中溼熱鬱遏之黃疸，若辨證得當，往往可收到較好療效；
若溼溫經久不退，侵入營血，蒙閉清竅，而見舌苔垢膩、神志不清者，可用菖蒲鬱金湯，這和熱入心包，用安宮、至寶之類清心開竅有所不同。
在臨床所見久熱不退的患者，常有因溼遏熱伏而致者，宜用芳香宣透化溼之品，溼化則熱邪得透，不重在清熱，而熱邪可清。
若一見發熱便用寒涼之屬，則更使熱邪鬱遏不透，發熱纏綿難愈。
3
苦寒燥溼
《內經》指出
溼淫於內，“以苦燥之”
，但有苦寒和苦溫之別。
苦能燥溼，寒能清熱，用味苦性寒的藥物以燥溼清熱的方法，稱為苦寒燥溼。
主要適用於溼熱之邪蘊結於胃腸之證
，見舌苔厚膩，口苦口粘，胃脘脹悶，不思飲食等症。代表藥有黃連、黃芩、黃柏、山梔和秦皮等。
在方劑的應用方面，如溼熱蘊結髮為痢疾，可用白頭翁湯；
溼熱內盛，熱甚便秘，舌紅苔黃膩，發為黃疸重證者，可用梔子金花湯；
溼溫汗出熱解，繼而復熱者，用黃芩滑石湯；
溼熱或痰熱蘊於膽胃，而見口苦苔黃，眩暈泛惡，或心煩失眠者，用黃連溫膽湯；
溼熱下注而見下肢疼痛，甚則成痿者，用二妙丸。
苦寒燥溼和清熱利溼相近，常難以截然劃分，且往往一個方劑中，既有苦寒燥溼又有清熱利溼，如龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等便是。
它們的區別在於：
苦寒燥溼適用於中焦溼熱內盛，腸胃症狀比較突出，清熱利溼適用於溼熱注於下焦，泌尿系症狀比較突出；前者味苦性寒，後者味甘淡而性涼。
再者，
必須注意苦寒藥和甘寒藥的鑑別應用，甘寒適用於有熱無溼，或熱邪傷陰，或素體陰虛之證，這和苦寒藥用於溼熱之證，是大不相同的。
4
苦溫燥溼
用性溫味苦的藥物燥化溼邪的方法稱為苦溫燥溼，此即《素問·至真要大論》
“溼淫於內，治以苦熱”
的方法。
適用於溼邪內盛或寒溼內盛之證
，多見舌苔白膩，口粘囗膩，脘腹痞滿，倦怠惡食，甚則肢冷怯寒等症。
主要藥物有蒼朮、厚朴、法夏和陳皮等，代表方劑有平胃散；若溼積成痰，或痰溼內盛者，又宜用二陳湯。
溼溫病，溼熱蘊結或溼重於熱者，亦常在清熱利溼方中加入一兩味苦溫燥溼藥物，如藿樸夏苓湯中用厚朴、半夏便是例子；
亦有用苦寒燥溼合苦溫燥溼以治溼熱證者，如二妙丸中，以黃柏合蒼朮治溼熱下注之證，便是例子。
脾主溼，中焦病多和溼邪有關，故平胃散便成為調理脾胃的一個常用方劑。
如中焦有溼而見胃脘脹痛痛不適者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；
出現洩瀉痢疾者，合香連丸，名香連平胃散；
兼有脾虛者，加黨參、茯苓，名參苓平胃散；
兼痰溼咳嗽者，合二陳湯，名平陳湯；
溼盛尿少，見洩瀉或浮腫者，合五苓散，名胃苓湯；
瘧疾寒熱往來而溼盛者，合小柴胡湯，名柴平煎；
溼邪或暑溼內盛而嘔吐不食者，加藿香、半夏，名不換金正氣散，等等。
5
淡滲利溼
以甘淡滲利之劑，使溼邪從小便排出的方法，稱為淡滲利溼，此即《內經》
“以淡洩之”
之法。
溼邪鬱滯在機體之內，主要症狀之一便為小便不利，小便通利則溼邪自能排出體外，故《金匱要略》指出“溼痺之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”；《河間六書》也指出“治溼之法，不利小便，非其治也。”
淡滲利溼雖然比較地適宜於溼阻下焦，但其他治溼方法往往和淡滲利溼一法配用，它已成為治療溼邪最常用最普遍的方法。
淡滲利溼的代表藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等，代表方劑有四苓散，若溼邪停滯而膀胱氣化不利者，則以五苓散較為合適；若溼邪停滯而兼陰虛者，則以豬苓湯較為合適。
淡滲利溼的藥物多甘淡平和，而清熱利溼藥多偏於寒涼，這是兩者的不同處。
6
清熱利溼
溼熱停滯於體內，尤其是停滯於下焦，出現小便短赤、灼熱作痛，或小便淋澀不暢者，應當用清熱利溼的方法治療。
代表藥物有白茅根、車前、滑石、竹葉、茵陳蒿、大薊、小薊、金錢草、海金砂和木通等，這類藥物多味甘淡而偏寒涼，一方面能清熱，一方面能利尿。
代表方劑中，如小便短赤，而伴有心煩失眠舌尖紅者，可用導赤散；
暑天小便赤澀作痛，可用六一散，溼重者用桂苓甘露飲；
小便淋瀝不暢，甚則癃閉不通，伴有苔黃膩，脈數有力者，用八正散，挾有砂石者，再加海金砂、金錢草等，或改用石葦散加味；
小便尿血而淋瀝作痛者，用小薊飲子；
溼熱燻蒸發黃，而大小便不利者，宜用茵陳蒿湯；
肝經溼熱下注，小便淋濁，外陰腫癢，或為白帶，宜用龍膽瀉肝湯；
溼熱蘊於經絡，見關節腫痛而熱者，清熱利溼兼以宣通經絡，宜用宣痺湯；
溼熱聚於腸間而便血者，又當用赤小豆當歸散。
下焦為肝腎所居之地，肝主血，腎主陰，溼熱久居下焦，可導致陰血不足，故清熱利溼法有時和滋陰養血法合用，這和苦寒燥溼治在中焦，有時配用調理脾胃藥物是有所區別的。
楊志一：治溼十三法（下）
導讀：
楊志一先生是江西名醫，為經方大家曹穎甫先生的得意門生，並一生致力於《傷寒論》和《金匱要略》的研究，善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證，療效卓著。
下面繼續介紹楊先生的治溼十三法。
7
理氣化溼
水溼在人體的代謝，和肺、脾、腎三髒關係最為密切。
若肺氣失於通調，脾氣不能執行，腎氣難以制化，則水溼調節失常，停滯於體內而為病。
其治療便當用理氣的藥物調理氣機，導滯化溼，以達到氣化則溼化，氣行則溼行的目的
，這在治溼方法中佔有很重要的地位。
代表藥物有陳皮、大腹皮、杏仁、蔻仁和鬱金等。
在方劑的運用方面，雖然單純理氣化溼的比較少，但在方劑中配用這一方法的例子卻是很多的。
如治療溼溫的著名方劑三仁湯，方中杏仁宣通肺氣以開上焦，蔻仁醒脾和胃以宣中焦，使氣機條達則溼邪易去；
吳鞠通五個加減正氣散，用陳皮、大腹皮、杏仁以理氣行氣；
治療水溼內盛的五皮飲，方中桑白皮瀉肺降氣，陳皮理氣和中，大腹皮行氣化滯，是理氣化溼作用比較突出的方劑；
上焦肺鬱溼阻用的宣痺湯，亦具有宣肺解鬱，理氣以化溼的作用；
至於用陳皮以理氣化溼的二陳湯，則更是臨床上常用的方劑。
8
益氣化溼
氣機鬱滯不能布津行溼，固然可以導致溼邪為病，氣虛而氣化無力，脾虛運化失常，也是溼病的常見原因。
此時的治療便當益氣健脾以行溼化溼，這便是益氣化溼，或稱為健脾化溼，主要藥物有黃芪、黨參、白朮和茯苓等。
代表方劑中有防己黃芪湯，此方原用以治療風溼在表的表虛證，主要症狀有“脈浮身重，汗出惡風”。方中用黃芪補氣化溼，白朮健脾利溼，防己祛溼利水。
不僅氣虛溼邪在表者可用，就是一般氣虛溼重或氣虛水腫的病人也可用。
如慢性腎炎見氣虛者，守方服用，有的可收到腫退腎功能恢復的較好效果。
再者還有李東垣的清暑益氣湯，此方一方面用黃芪、黨參、甘草、大棗等益氣健脾，另一方面用黃柏、澤瀉、蒼朮、白朮等清暑化溼。
適用於既有發熱口苦，苔黃膩尿黃，又有身倦氣短，汗出脈虛的暑溼傷氣之證。
東垣的清暑益氣湯和王孟英治療暑熱傷陰之清暑益氣湯自有不同，而王孟英評論李氏方“雖有清暑之名，而無清暑之實”，未免太偏。
再如治療脾虛洩瀉的參苓白朮散，脾虛帶下的完帶湯，也都是益氣健脾化溼的常用方劑。
9
溫陽祛溼
溫陽祛溼是用辛溫或甘溫的藥物治療溼邪的方法，主要適用於陽虛而寒溼內盛之證。
此等證忌用寒涼滲利之品，故《醫門法律》指出
“凡治溼病，當利小便，而陽虛者，一概利之，醫之罪也”。
溫陽祛溼的主要藥物有附子、乾薑、桂枝、白朮等。
代表方劑有《金匱要略》治療溼盛陽虛的三個附子湯。
如陽虛而溼邪在表者，用桂枝附子湯，主要用桂枝配附子，助表陽而散溼；
陽虛而溼邪在裡者，主要用白朮配附子，助裡陽而燥溼；
表裡陽俱虛，溼邪盛者，用甘草附子湯，桂、術、附三藥同用，君以甘溫的炙甘草，溫陽補中而祛溼。
這種根據不同證候而嚴格挑選藥物的手法，是很值得我們借鑑的。
再者，治療寒溼著於腰部的腎著湯，方中以甘姜苓術四藥相配，也是溫陽燥溼的著名方劑。
在黃疸病中，由於陽虛寒溼內盛所致的陰黃，治用茵陳四逆湯、茵陳術附湯等，也屬於溫陽祛溼的範圍。
10
昇陽除溼
昇陽除溼一法，在李東垣的《脾胃論》中強調得比較突出。
他認為在一般情況下用利溼之法是可行的，但在脾胃久衰，清陽不升的患者則不行
：“用淡滲之劑以除之，病雖即已，
是降之又降，是復益其陰而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削而精神愈短矣，是陰重強而陽重衰矣
，反助其邪之謂也，故必用昇陽風藥即差。”
所謂昇陽風藥是指羌活、獨活、柴胡、升麻、防風等，或再配以黃芪。
風藥能勝溼，清陽升則溼邪去，為治溼另闢一法。
這種治溼方法，在《脾胃論》中多處可見。
如治療溼熱成痿的除風溼羌活湯，治療溼熱腸澼的昇陽除溼防風湯，治療洩瀉的昇陽湯和昇陽除溼湯，
四方中防風、升麻、柴胡凡三用，都體現了昇陽除溼這一方法。
喻嘉言治療表邪入裡所引起的痢疾，用人參敗毒飲以“逆流挽舟”，還有前已提及的東垣清暑益氣湯，都包含有昇陽除溼的作用在內。
11
苦辛洩溼
苦辛洩溼是以辛開苦降的藥物以宣降溼邪方法，前人所謂“
溼熱之邪，非辛不通，非苦不降
”，指的便是此法。
凡溼邪困於中焦、脾胃升降失調，見脘腹滿悶食少，嘔吐噁心，腸鳴便溏或洩瀉等症，便當用苦辛洩溼的方法。
一方面用能開能通的辛味藥，如生薑、乾薑、菖蒲、香豉、鬱金之屬，宣透溼邪，升清醒脾；
一方面用能洩能降的苦味藥，如黃連、黃芩、厚朴之類，苦以燥溼，和胃降逆。
此外，尚有半夏一藥，味辛而善降，能和中燥溼、散結除滿，為此法中的常用藥。
在雜病中，因溼邪留戀，寒熱中阻，升降失調，而見脘腹痞滿痛脹，嘔吐下利諸症者，半夏瀉心湯為常用方。
方中乾薑、半夏辛開散結以和陰，黃連、黃芩苦降補脾以建中，而四味藥又均具有燥溼之功，此外更配參棗補脾建中，用此法治療腸胃疾患常可收到較好療效。
在溫病中，溼熱之邪阻滯中焦，見滿悶嘔惡諸症，宜用王氏連樸飲。
方中除用半夏外，還用菖蒲、豆豉之辛宣以透溼邪，同時又用黃連、厚朴之苦燥溼和胃，為治療中焦溼溫證一常用方。
苦辛洩溼法升中有降，開而能洩，既善治中焦溼熱，又能恢復脾胃升降功能，是藥味配伍得當的一種治法。
在此法中，最常用的是黃連和辛味藥的配伍。
如配吳茱萸成左金丸，主治肝胃之氣上逆而挾有溼熱者；和木香配而成香連丸，主治溼熱痢疾；配蘇葉成蘇連丸，主治妊娠溼熱嘔吐之證。黃連也是其他苦辛洩溼方劑中的主藥。
此外，黃連配肉桂而成交泰丸，主治心腎不交之失眠。
至於苦辛藥的比例，一般為苦多辛少，但也可依據病情而靈活掌握。
12
燥溼化濁
燥溼化濁為針對溼濁在裡的一種治療方法。
所謂溼濁是溼邪的進一步發展，其含義有二。
一為溼邪深結在裡，根深蒂固，非一般治溼藥所能治癒者；二為溼邪凝聚成形。
其臨床表現為面色油垢，或晦滯而黯，腹部脹大，舌苔垢膩，大便深黑汙垢，小便混濁不清，或有濁塊雜下，或尿中沉澱甚多等。
從這些症狀可以看出，這和—般的的溼氣或水溼是有所不同的，如果認為“溼濁即溼氣”，未免過於籠統。
在具體的治療方面，如溼濁隨溫邪深伏膜原，見壯熱惡寒，或寒熱往來，舌苔垢膩，胸悶嘔惡等，
宜用達原飲，除用黃芩、知母清熱外，選用檳榔、草果、厚朴三味懍悍之品直達病所以化溼濁
；溼偏重者，宜用雷氏宣透膜原法。
又如溼濁下注，致小便混濁或如乳泔，宜用萆薢分清飲，方中以萆薢為君以清理溼濁。
再如膀胱溼熱內盛，而成赤白濁之證，又宜用《醫學心悟》萆解分清飲，用萆解、茯苓、車前子，黃柏等清化溼濁。
13
解毒燥溼
解毒燥溼是針對溼毒為患的一種治療方法。
所謂溼毒，可從兩方面理解。
第一，表現出溼象，同時又有突出的熱象火象者，也稱之為溼熱毒。
其症狀有舌苔黃膩，咽喉痛，小便混濁短赤，並有痛感，前後陰熱如火燎，婦女帶下粘稠腥臭。
其治療可用苦寒燥溼的方法，但劑量宜加重，並加上清熱解毒之品。
第二，溼邪鬱於肌膚引起面板病者。
如帶狀皰疹、各種溼疹、接觸性皮炎、膿皰瘡等，常出現面板起皰、糜爛、滲水、瘙癢等症狀，
且多具有病程較長，纏綿難愈的特點。
治療應以燥溼敗毒為主，可根據具體情況選用龍膽瀉肝湯、萆薢滲溼湯、清解片、消風散等，代表性的藥物有土茯苓、苦參、黃柏、蒼朮、白蘚皮、紫荊皮、地膚子等。
此外，除了各種藥膏外塗，還可選用蛇床子、明礬、艾葉、黃柏、蒼朮、苦參、防風、百部等煎湯外洗，或燻蒸患部以燥溼解毒，祛風殺蟲，比單純用內服藥收效更捷。
寫在後面
以上治溼十三法，雖各有特點和適應證，均可單獨應用，但數法聯合應用的例子也不乏其例，以上各法中所舉方劑，便往往具有這種作用，我們只是就其主要作用進行歸類而已。
再如治療臌脹屬溼熱內聚的中滿分消丸更是突出例子，方中治溼諸藥合用，具有苦寒燥溼、淡滲利溼、理氣化溼、苦溫燥溼和健脾祛溼等多種作用，是治療臌脹有一定作用的方子。
可見遇到病情比較複雜的病證，數法的聯合應用還是必要的。
治溼一法已廣泛運用於肝炎、痢疾、腸傷寒、婦科炎症以及面板病等的治療中，他如急腹症、泌尿系感染及結石，風溼性關節炎、腸胃炎、日久不退的發熱以及重症肌無力等病症，運用治溼法而見效的病例都可或多或少地見到，
充分體現了祖國醫學異病同治的特點。
這或者也說明以上疾病可能有其共同的病理基礎，或者說明治溼藥物在不同的疾病中所起的作用並不完全相同。
我們相信，隨著中西醫結合的不斷深入發展，這些問題是會得到逐步闡明的。
注：本文節選自《楊志一醫論醫案集》，本書由楊扶國整理，1981年12月出版。
本公眾號僅用之進行學術交流，轉載請註明出處。
