消化性潰瘍，特殊人群選藥需注意這些 | 臨床必備
作者：高麗麗
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消化性潰瘍（PU）
PU指在各種致病因子的作用下，黏膜發生炎性反應與壞死、脫落、形成潰瘍，病變深達黏膜肌層，常發生於與胃酸分泌有關的消化道黏膜，如食管、胃或十二指腸，或胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內，其中以胃、十二指腸最常見。
典型臨床表現有慢性、週期性、節律性上腹痛，多呈隱痛、灼痛或脹痛。
胃潰瘍疼痛在上腹偏左，飯後30min後痛，至下次餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛在上腹偏右，有空腹痛、半夜痛，進食可緩解。常伴反酸、燒心、暖氣等症狀，可伴心理症候群。
PU主要併發症包括上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。
其發病機制主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防禦-修復因素間失平衡有關，其中胃酸分泌異常、Hp感染、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）和阿司匹林廣泛應用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。
促進潰瘍癒合的藥物
01 抗酸劑：
代表藥物為氫氧化鋁、鋁碳酸鎂。
它可直接中和胃酸，解除胃酸對胃、十二指腸黏膜的刺激，減輕疼痛，迅速緩解消化性潰瘍的腹痛、反酸、胃灼傷、胃痛等症狀，並促進潰瘍癒合，可用於消化性潰瘍的治療，其療效不及抑酸劑，一般用於臨時給藥以緩解症狀，不作長期治療。
用於消化性潰瘍時建議與抑酸劑聯用。
注意事項：
不能直接抑制胃酸分泌，僅中和已分泌的胃酸，可能引起反跳性的胃酸分泌增加。
特殊人群：
含鎂劑如鋁碳酸鎂禁用於高鎂血癥者；含鈣劑如複方碳酸鈣禁用於高鈣血癥、高尿鈣症、腎結石或有腎結石病史者。正使用強心苷類藥物者禁用複方碳酸鈣；闌尾炎、急腹症者禁用氫氧化鋁。
02 抑酸劑：
代表藥物為質子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）。
透過抑制胃酸的分泌而降低胃內酸度，提高胃內pH值而緩解消化性潰瘍的疼痛及其他症狀，促進潰瘍癒合，透過同時抑制胃蛋白酶活化、促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成與避免血凝塊過早溶解，而利於止血和預防再出血，可用於消化性潰瘍及其併發的上消化道出血的治療。
一般情況下，需使用抗酸劑時，PPI為首選，H2RA的抑酸效果遜於PPI，
尤其是對於胃泌素瘤或G細胞增生等致胃泌素分泌增多從而進一步引起的消化性潰瘍病
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特殊人群：
⑴PPI
⑵H2RA
急性胰腺炎者禁用西咪替丁；苯丙酮尿症、急性間歇性血卟啉病者禁用雷尼替丁；可引起幻覺、定向力障礙，駕車司機、高空作業、精密儀器操作者慎用；青黴素皮試前應停用H2RA至少48h。
03 胃黏膜保護劑：
可快速中和胃酸、在受損黏膜表面形成保護膜以隔絕有害物質的侵襲，而利於受損黏膜的癒合，並清除與抑制自由基、增加胃黏膜血流、促進黏膜修復與潰瘍癒合。如碳酸鎂、硫糖鋁、鉍劑、複方谷氨醯胺、替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、伊索拉定、L-谷氨醯胺呱侖酸、依卡倍特、聚普瑞鋅等，聯用胃黏膜保護劑可提高消化性潰瘍的癒合質量，有助於減少潰瘍的復發。對老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍和複發性潰瘍，建議在抑酸、抗Hp治療的同時，聯用胃黏膜保護劑。
注意事項：
可引起便秘、腹瀉、皮疹、消化不良、噁心等。鉍劑可引起黑便；吉法酯可見心悸；伊索拉定、依卡倍特可見胸部壓迫感；聚普瑞鋅有引起缺銅症的風險。
對症治療的藥物
解痙劑如屈他維林、阿托品等，可解除平滑肌痙攣與鎮痛，其中屈他維林可用於抗膽鹼能類解痙藥物禁忌的青光眼和前列腺肥大者（不影響自主神經系統）。
促動力藥物可刺激食管蠕動及增強食管收縮幅度、促進胃排空，而減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間、減輕十二指腸胃反流對胃黏膜的損害，如多潘立酮、伊託必利、莫沙必利、曲美布汀等，能改善腹脹、噯氣、早飽、膽汁反流等症狀。
膽汁結合劑如鋁碳酸鎂、考來烯胺、甘羥鋁等，適於伴膽汁反流者。
特殊人群：
阿托品禁用於心動過速、胃食管反流病、青光眼、前列腺增生者。多潘立酮禁用於乳腺癌、機械性腸梗阻、嗜鉻細胞瘤、胃腸道出血者。胃腸道出血、穿孔及刺激胃腸道可能引起危險的疾病禁用伊託必利、莫沙必利。
抗Hp治療的藥物
Hp陽性的消化性潰瘍，無論初發或復發，有無併發症均應根除Hp，是促進潰瘍癒合和防止復發的基本措施。
目前Hp根除治療推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯方案，特別適於發達城市、中心地區Hp耐藥較高的地方。
廣大農村、邊遠地區和社群基層Hp耐藥較低的人群，仍可採用鉍劑或PPI+2種抗菌藥物組成的三聯療法。對Hp陽性的消化性潰瘍，在抗Hp治療結束後，仍應繼續使用PPI至療程結束。
Hp根除四聯方案中抗菌藥物組合劑量、用法和評價
注意事項：
Hp檢測前需停用PPI至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑至少4周。
因PPI可抑制胃酸分泌，能顯著提高胃內pH值水平，而抑制Hp尿素酶活性；抗菌藥物、鉍劑可抑制Hp生長，而降低其活性。
Hp檢測前服用這些藥物可顯著影響基於尿素酶活性（RUT 、UBT ）試驗的 Hp檢出，造成假陰性。
此外，Hp根除治療後進行評估應在根除治療結束後4-8周進行，因在此期間服用的PPI、抗菌藥物、鉍劑均會影響檢測結果。
特殊人群：
青黴素過敏者禁用含阿莫西林的方案；重度肝功能不全者避免使用克拉黴素；中、重度腎功能不全者避免使用克拉黴素、鉍劑；有Q-T間期延長或有Q-T間期延長風險者，不推薦克拉黴素和左氧氟沙星的鉍劑四聯療法的治療策略。
抗抑鬱焦慮藥物
神經精神和心理因素與PU的關係十分密切，調節神經功能，可酌情給予抗抑鬱焦慮藥物。
抗抑鬱焦慮藥物根據化學結構和作用機制的不同，可分為三環類抗抑鬱藥物（TCAs）、四環類抗抑鬱藥物、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素能和特異的5-HT能抗抑鬱藥物（NaSSAs）、5-HT受體阻斷劑及再攝取抑制劑（SARIs）、多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NDRIs）、可逆性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性去甲腎上腺素能抑制劑（NRIs）、5-HT再攝取促進劑（SSRAs）。
另外，抗焦慮藥物還包括苯二氮䓬類藥物、5-HT1A受體部分激動劑、氟哌噻噸美利曲辛等。
抗抑鬱焦慮藥物分類
01 抑制性情緒相關的消化性潰瘍：
臨床表現為胃腸生理功能下降如早飽、飽脹、食慾不振、納差、噯氣、便秘等。
可選擇對精神有振奮作用，且對胃腸道功能有推動作用的抗抑鬱焦慮藥物如TCAs或SSRIs如氟西汀、舍曲林和西酞普蘭等。
02 伴有明顯焦慮、疼痛等軀體症狀的消化性潰瘍：
可選用TCAs如地昔帕明、阿米替林，或SNRIs如文拉法辛、度洛西汀，其能透過中樞性鎮痛來控制疼痛，同時還可使抑鬱焦慮症狀得到緩解。
此外，SSRIs如西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀對疼痛的效果要差一些，但能減少焦慮和相關的抑鬱。
03 激惹性情緒相關的消化性潰瘍：
激惹性情緒為焦慮或驚恐表現，表現為焦慮或坐立不安、難以集中精力、疲乏無力、入睡困難等。
其相關的胃腸道功能紊亂臨床表現為胃腸功能亢進但不協調，或是疼痛等腹部不適，如反酸、燒灼感、腹痛、腹脹、腹鳴和腹瀉等。
可選擇對大腦皮層興奮性有鎮靜作用，且對胃腸道功能有一定抑制和協調作用的抗抑鬱焦慮藥物，如兼有抗膽鹼能作用的TCAs、SSRIs如帕羅西汀、氟伏沙明等。
04 伴有明顯睡眠障礙的消化性潰瘍：
可選有鎮靜和睡眠改善作用的抗抑鬱藥物，如米氮平、曲唑酮等。曲唑酮等SARIs可用於輕中度抑鬱或焦慮合併失眠者，但可致體位性低血壓，建議睡前使用。
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