椎間孔鏡能處理“硬椎間盤”或“鈣化椎間盤”嗎？

椎槍孔鏡能根治椎間盤嗎?

腰椎間盤突出症目前已廣為大眾所熟知，椎間盤組織就是兩個椎體間的連線裝置（墊片），具有韌性及一定活動度，被形象地比喻成“果凍”或“夾心餅乾中間的果醬”，以往大家印象中的椎間盤組織都是軟性的，難道還有“硬椎間盤”這個說法嗎？

別不信，還真的有！國際上的確有“硬椎間盤”這個稱呼，英文單詞叫“hard disc”。

硬椎間盤是不是就是以前聽說過的椎間盤突出久了會鈣化，硬椎間盤=鈣化椎間盤（calcified disc）？

答案是否定的。

硬椎間盤（hard disc）≠鈣化椎間盤（calcified disc）！

硬椎間盤（hard disc）的定義

是指在椎間盤突出的移位部分有鈣化或骨化的椎間盤，並常伴有骨突骨贅。

鈣化椎間盤（calcified disc）的定義

是椎間盤間隙內的鈣化，不包括椎間盤間隙外圍的椎間盤。可見兩者發生的位置不同，前者鈣化/骨化於盤外，後者鈣化於盤內。［1］

椎間盤突出久了為什麼會發生鈣化或骨化呢？通常認為椎間盤突出的慢性炎症反應可導致鈣化或骨化，以往提出的假說有多種，一般認為鈣化或骨化是由遊離型和破裂型腰椎間盤突出發生轉變，供應髓核的營養中斷後，髓核組織內Ⅰ型纖維取代Ⅱ型纖維，流體動力學和吸收震盪能力下降，反覆發生炎症及周圍血管組織侵入，使髓核內水分吸收並硬化，出現鈣鹽沉積，從而出現鈣化物。

當椎間盤突出持續6個月以上時，通常會發生鈣化

。

椎間孔鏡是治療腰椎間盤突出症的微創手段，具有創傷小、出血少、恢復快、可局麻下完成等優點，軟性椎間盤突出可在椎間孔鏡下整塊“拽出”，但鈣化後摘除過程就變得困難，尤其硬的或鈣化的椎間盤經常粘附周圍的神經組織，給微創椎間孔鏡手術帶來困難和挑戰！

那麼面對鈣化的椎間盤，尤其是硬椎間盤的骨化組織，椎間孔鏡就束手無策了嗎？

隨著技術成熟和進步，也有不少學者對此作出了大量探索，取得了滿意的初步臨床療效，據不同報道總體有效率在90%左右。［2-4］

同常規椎間孔鏡手術一樣，處理硬椎間盤或鈣化椎間盤也有兩種手術入路-經椎板間入路和經椎間孔入路。研究表明，兩者都是安全有效的，且術後併發症少，統計學無明顯差異。椎板間入路可直視下清晰辨認突出髓核、硬膜囊、神經根及鈣化組織，鈣化灶暴露較為充分，但切除鈣化灶時使用環鋸，對硬膜囊或神經根損傷風險相對較高。經椎間孔入路無需牽拉神經根或硬膜囊，術後出現下肢感覺遲鈍的機率相對較低，但對鈣化組織暴露不充分，尤其對於高髂嵴的腰5/骶1節段。［5］

A。經椎板間入路；B。經椎間孔入路

以常見的腰4/5椎間盤突出伴硬椎間盤為例，經椎間孔入路椎間孔鏡下手術處理流程做簡要介紹（如下圖）：

經椎間孔入路手術處理硬椎間盤流程

（A）環鋸或磨鑽對椎間孔擴大成形；（B）置入工作套管及椎間孔鏡；（C）去除黃韌帶；（D）進入椎間盤；（E）退變的椎間盤內部減壓；（F）行走神經根和硬椎間盤之間的分離；（G）使用等離子刀或磨鑽使硬間盤變薄；（H）分塊破壞硬椎間盤；（I）髓核鉗取出硬椎間盤，神經根鬆弛無壓迫。

典型病例：A。腰5/骶1椎間盤突出伴硬椎間盤；B。椎間孔鏡術後鈣化組織被摘除

總體來說，硬椎間盤或鈣化椎間盤不是椎間孔鏡手術禁忌症，只是會對該微創手術帶來難度與挑戰，特別需要避免硬膜損傷、神經根損傷等併發症。初步開展的探索取得了約90%優良率的滿意臨床療效，但樣本量尚不足，需開展前瞻性、多中心、大樣本的高質量研究。相信隨著手術技術及手術工具的進一步改進，椎間孔鏡處理硬椎間盤或鈣化椎間盤會變得更加普及。

參考文獻：

［1］ Shin SH， Bae JS， Lee SH， Keum HJ， Jang WS。 Transforaminal Endoscopic Discectomy for Hard or Calcified Lumbar Disc Herniation： A New Surgical Technique and Clinical Outcomes。 World Neurosurg。 2020 Nov；143：e224-e231。 doi： 10。1016/j。wneu。2020。07。113。 Epub 2020 Jul 24。 PMID： 32712402。

［2］ Yu L， Wen JK， Wang S， Wang WH， Yu JM， Ye XJ。 Removal of calcified lumbar disc herniation with endoscopic-matched ultrasonic osteotome - Our preliminary experience。 Br J Neurosurg。 2020 Feb；34（1）：80-85。 doi： 10。1080/02688697。2019。1687850。 Epub 2019 Nov 13。 PMID： 31718310。

［3］ 伊 立， 董志堅， 王鎖良， 等。 經皮椎間孔鏡兩種手術入路治療鈣化型腰椎間盤突出症的療效比較。中國疼痛醫學雜誌，2017，38（4）：277-2８2。

［4］ Grignon A， Filion R， Filiatrault D， Robitaille P， Homsy Y， Boutin H， Leblond R。 Urinary tract dilatation in utero： classification and clinical applications。 Radiology。 1986 Sep；160（3）：645-7。 doi： 10。1148/radiology。160。3。3526402。 PMID： 3526402。

［5］ 康鵬程。鈣化型腰椎間盤突出症及其經皮內鏡治療進展［J］。中國微創外科雜誌，2020，20（5）：463-466，470。