健康之消化性潰瘍
消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發生於胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發病、常見病。是由於酸性胃液及蛋白酶對黏膜的自身消化作用所致，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合口、空腸上段以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室（美克爾憩室，位於遠端迴腸）均可發生。因為胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。治療主要是服用抑制胃酸、保護黏膜的藥物。
消化性傷（ peptic ulcer，PU）指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發生於食管，胃、十二指腸、胃空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的 Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍最為見。
消化性潰瘍是一種全球性常見病、估計約有10%左右的人在其一生中患過本病。本病可發生於任何年齡段。十二指腸潰瘍多見於青壯年，而胃潰瘍則多見於中老年；前者的發病高峰一般比後者早10年。臨床上十二指腸球潰瘍多於胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍與胃潰瘍發生率的比值大約為3：1。不論是胃潰瘍還是十二指腸球部潰瘍均好發於男性。
一、病因和發病機制
在導致各類胃炎的病因持續作用下，黏膜糜爛可進展為潰瘍。消化性潰瘍發病的機制是酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防禦能力間失去平衡，胃酸和胃蛋白酶對黏膜產生自我消化。如果將黏膜屏障比喻為“屋頂”，胃酸、胃蛋白酶比喻為“酸雨”，漏“屋頂”遇上雖然不大的“酸雨”或過強的“酸雨”腐蝕了正常的“屋頂”都可能導致消化性潰瘍發生。部分導致消化性潰瘍病的病因既可以損壞“屋頂”，又可增加“酸雨”。消化性潰瘍與其常見病因的臨床關聯如下
（-）HP感染
是消化性潰瘍的主要病因。十二指腸球部潰瘍患者的Hp感染事高達90%-100%，胃潰瘍為80%-90%，同樣，在感染高的人群，消化性潰瘍的患病率也較高。根除Hp可加速瘍的癒合，顯著降低消化性潰瘍的復發。
藥物
長期服用 NSAIDs、糖皮質激素、氯吡格雷、化療藥物、雙磷酸鹽、西羅莫司等藥物的患者可以發生潰瘍， NSAIDs。是導致胃黏膜損傷最常用的藥物，大約有10%-25%的患者可發生潰瘍。
（三）遺傳易感性
部分消化性潰瘍患者有該病的家族史，提示可能的遺傳易感性。正常人的胃黏膜內大約有10億壁細胞，平均每小時分泌鹽酸22mml，而十二指腸球部潰瘍患者的壁細胞總數平均為19億，每小時分泌鹽酸約42mmol，比正常人高出1倍左右。但是，個體之間的壁細胞數量也有很大的差異，在十二指腸球部潰瘍和正常人之間存在顯著的重疊現象。
（四）胃排空障礙
十二指腸-胃反流可導致胃黏膜損傷；胃排空延遲及食糜停留過久可持續刺激胃竇G細胞使之不斷分泌促胃液素。
其他與消化性潰瘍相關的病因、應激、吸菸、長期精神緊張、進食無規律等是消化性潰瘍發生的常見誘因。儘管胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍同屬於消化性潰瘍，但胃潰瘍在發病機制上以黏膜屏障功能降低為主要機制，十二指腸球潰瘍則以高胃酸分泌起主導作用。
與消化性調相關的病團和疾病
感染 Hp 、單純移病毒、 結核、鉅細胞病毒、海爾曼螺桿菌
藥物 NSAIDs、糖皮質激素、氯吡格雷、化療藥物、雙磷酸鹽、西羅莫司
遺傳 高胃酸
胃排空障礙 十二指腸-胃反流
激素 胃竇G細胞功能亢進、促胃液素瘤、系統性肥大細胞增生症
血供不足或血流淤滯 休克、肝硬化
浸潤性疾病 克羅恩病結節病
手術後狀態 胃竇切除術後
放射治療
二、胃鏡及組織病理
胃鏡下所見典型的胃潰瘍多見於胃角和胃竇小彎，活動期消化性潑場一般為單個，也可多個，呈圓形或卵圓形。大多數活動性潰瘍直徑<10mm，邊緣光整，底部由肉芽組織構成，覆以灰黃色滲出物，周圍黏膜常有炎症水腫。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，累及血管時可導致出血，侵及漿膜層時引起穿孔。癒合期潰瘍，可見搬痕。十二指腸球部潰瘍的形態與胃潰瘍相似，多發生在球部，以緊鄰幽門環的前壁或後壁多見，十二指腸球部可因反覆發生潰瘍，癜痕收縮而形成假性憩室。顯微鏡下，潰瘍所致的黏膜缺損超過黏膜肌層。
三、臨床表現
（一）、上腹痛或不適為主要症狀，性質可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、飢餓樣不適，可能與胃酸刺激潰瘍壁的神經末梢有關，常具有下列特點：
①慢性過程，病史可達數年或十餘年；
②週期性發作發作期可為數週或數月緩解期亦長短不一，發作有季節性，多在秋冬和冬春之交發病；
③部分患者有與進餐相關的節律性上腹痛，如飢餓痛或餐後痛；
④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。部分病例無上述典型的疼痛，僅表現腹脹、厭食、吸氣、反酸等消化不良症狀。
（二）、 發作時劍突下可有侷限性壓痛，緩解後無明顯體徵。
（三）特殊潰瘍
1。複合潰瘍 指胃和十二指腸均有活動性潰瘍，多見於男性，幽門梗阻發生率較高。複合潰瘍中的胃潰瘍較單獨的胃潰瘍癌變率低。
2。幽門管潰瘍 餐後很快發生疼痛，早期出現嘔吐，易出現幽門梗阻、出血和穿孔等併發症。
3。球后潰瘍 指發生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位於十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在後內側壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，嚴重的炎反應可導致膽總管引流障礙，出現梗阻性黃疸或引發急性胰腺炎。
4。巨大潰瘍 指直徑>2cm的潰瘍，常見於有 NSAIDS服用史及老年患者。巨大十二指腸球部潰瘍常在後壁，易發展為穿透性，周圍有大的炎性團塊，疼痛劇烈而頑固，多放射至背部巨大胃潰瘍並不一定都是惡性的。
5。老年人潰瘍 臨床表現多不典型，常無症狀或症狀不明顯，疼痛多無規律，較易出現體重或輕和貧血。胃潰瘍多位於胃體上部，潰瘍常較大，易誤認為胃癌。由於 NSAIDs在老年人使用泛，老年人漬瘍有增加的趨勢。
6。兒童期潰瘍 主要發生於學齡兒童發生率低於成人。患兒腹痛多在臍周，可能幽門、十二指腸水腫和痙攣有關。隨著年齡的增長，潰瘍的表現與成年人相近。
7。無症狀性潰瘍 這些患者無腹痛或消化不良症狀，常以上消化道出血、穿孔等併發症為發症狀，可見於任何年齡，宜長期服用 NSAIDs死者及老年人多見。
8。難治性潰瘍 經正規抗潰瘍治療而潰瘍仍未癒合者。可能的因素有：
①病因尚未去除，仍有Hp感染，繼續服用NSAD3等致潰瘍藥物等；
②穿透性潰瘍：
③特殊病因，如克羅恩病、促胃液素瘤：
④某些疾樹或藥物影響抗殤藥物吸收或效價降低：
⑤誤診，如胃或十二指腸惡性腫瘤；不良誘因存在，包括吸菸酗酒及精神應激等，處理的關鍵在於找準原因。
四、併發症
（-）出皿
消化性潰瘍是上消化道出血中最常見的病因，約佔所有病因的50%，十二指腸球部潰瘍較易發生。當消化性毒場侵蝕局圍或深處的血管，可產生不同程度的出血。輕者表現為黑糞，重者出現嘔血。有慢性腹痛的思者，出血後腹痛可減輕。
胃鏡下潰瘍出血病灶的內鏡特點分析，有助於評估病灶再出血的機率。
消化性潰瘍出血的內鏡特點與治療策略
內鏡特點 估計再出血率（%） 治療策略
活動性動脈出血 90 PPI+胃鏡治療+PPI
裸露血管 50 PPI+胃鏡治療+PPl
血凝塊 3 PPI，必要時胃鏡治療
潰瘍不伴血跡 <5 PPI
（二）穿孔
當潰瘍向深處發展，穿透胃、十二指腸壁，可有三種後果
潰破入腹腔引起瀰漫性腹膜炎 呈突發劇烈腹痛，持續而加劇，先出現於上腹，繼之延及全腹。體徵有腹壁板樣僵直，壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，部分患者出現休克。
潰破穿孔並受阻於毗鄰實質性器官，如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍） 發生較慢，改變了腹規律，變得頑固而持續。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血澱粉酶可升高。
穿入空腔器官形成瘻管 十二指腸球部潰瘍可以穿破膽總管，胃潰瘍可穿破入十二指腸或橫結腸，可透過鋇餐或CT檢查確定。
（三）幽門梗阻
多由十二指腸球部潰瘍及幽門管潰瘍引起。炎性水腫和幽門平滑肌痙攣所致暫時梗阻可因藥物品療、瘍癒合面消失；瘢痕收縮或與周圍組織粘連而阻塞胃流出道，則呈持續性梗阻，需要手術治療。臨床症狀常有：明顯上腹脹痛，餐後加重，嘔吐後腹痛可稍緩解，嘔吐物可為宿食；嚴重嘔吐致失水，低氯、低鉀性鹼中毒：體重下降、營養不良。體檢可見胃蠕動波及震水聲。
（四）癌變
潰瘍有良性演發經稱演變為惡性的機率很低，估計<1%胃潰瘍有可能癌變，十二指腸球部潰瘍一般不發生癌變。
五、檢查
（-）胃鏡及黏膜活檢
胃鏡是消化性潰瘍診斷的首選方法，其目的在於：①確定有無病變、部位及分期；②鑑別良惡性。③治療效果的評價④對合並出血者給予止血治療。胃鏡下所見潰瘍形態特徵如前所述）
（二）x線鋇餐
x線鋇餐適宜於：①瞭解胃的運動情況；②胃鏡禁忌者：③不願接受胃鏡檢查者和沒有胃鏡時儘管氣鋇雙重造影能較好地顯示胃腸黏膜形態，但其效果仍遜於胃鏡。潰瘍的直接X線徵象為龕影，間接徵象為胃大彎側性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。
（三）Hp檢測 消化性潰瘍病史者，無論潰瘍處於活動還是瘢痕期，均應檢測Hp，
（四）糞便隱血 瞭解潰瘍有無合併出血。
六、診斷
1、慢性病程、週期性發作的、節律性上腹疼痛是疑診消化性潰瘍的重要病史，胃鏡可以確診。不能接受胃鏡檢查者，X線鋇餐發現龕影，可以診斷潰瘍，但難以區分其良性或惡性。
2、雖然透過胃鏡可以檢出消化性潰瘍，但部分患者在消化性潰瘍癒合後症狀仍不緩解，應注意是否有慢性肝膽胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等與消化性潰瘍曾經共存。胃鏡發現胃潰瘍時，應注意與癌性潰瘍鑑別，典型胃癌潰瘍形態多不規則，常>2cm，邊緣呈結節狀，底部凹凸不平、覆汙穢狀苔。部分癌性胃潰瘍與良性胃潰瘍在胃鏡下難以區別。因此，對於胃潰瘍，應常規在潰瘍邊緣取活檢。對有胃潰瘍的中老年患者，當潰瘍遷廷不愈時，應多點活檢，並在正規治療6-8周後複查胃鏡，直到潰瘍完全癒合。
3、 Zollinger-Ellison綜合徵 當潰瘍為多發或位於不典型部位、對正規抗潰瘍藥物療效差、病理檢查已除外胃癌時，應慮 Zollinger-Ellison綜合徵。該綜合徵由促胃液素瘤（或促胃液素細胞增生所致，臨床以高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多發、頑固及不典型部位消化性潰瘍及腹瀉為特徵。促胃液素瘤是一種胃腸胰神經內分泌腫瘤，多位於胰腺和十二指腸，腫瘤病理性地分泌大量促胃液素，刺激胃酸過度分泌，致嚴重而頑固的潰瘍，多數潰瘍位於十二指腸球部和胃竇小彎側其餘分佈於食管下段、十二指腸球后及空腸等非典型部位。此外，大量酸性胃液進入小腸，脂肪酶在酸性環境中失活，脂肪不能充分分解，吸收障礙，導致腹瀉，可見於約1/3的患者，水瀉5-30次/日。促胃液素瘤通常較小，生長緩慢，但最終都將發展為惡性。惡性與良性之間的鑑別主要依據其細胞的增殖指數及有無肝或淋巴結轉移。臨床疑診時，應檢測血鉻粒素A及促胃液素水平；增強CT有助於發現腫瘤。由於這類腫瘤具有大量生長抑素受體表達，採用長效生長抑素類似物如奧曲肽微球治療，可以有效緩解症狀，使潰瘍癒合，且能抑制腫瘤生長。
七、治療
消化性潰瘍治療目標為：去除病因，控制症狀，促進潰瘍癒合、預防復發和避免併發症（-）藥物治療
自20世紀70年代以來，消化性潰瘍藥物治療經歷了H2受體拮抗劑、PPI和根除Hp三次里程式的進展，使潰瘍癒合率達到95%左右相應的外科手術大幅度減少。雖然胃蛋白酶也是發病機制中的一個重要因素，但其需要在酸性條件下才具有酶活性。因此，抑制胃酸可同時抑制胃蛋白酶。
（1）H2受體括抗劑：是治療消化性潰瘍的主要藥物之一，療效好，用藥方便，價格適中，長期使用不良反應少。以下所列H1受體抗劑治療胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍的6周癒合率分別為80%-95%和90%-95%。
（2）PPI：使H+、K+－ATP 酶失去活性，抑酸作用很強，可使胃內達到無酸水平。由於P與H+、K+－ATP酶結合後，其作用是不可逆的。壁細胞要再泌酸，需待新的ATP酶產生之後，故其酸時間長，可達72小時。PPI多在2-3天內控制症狀，潰瘍癒合率略高於H12受體括抗劑，對些難治性潰瘍的療效優於H2受體括抗劑，治療胃和十二指腸潰瘍4周的癒合率分別為80%-96%和90%-100%。此外PPI可增強抗Hp抗生素的殺菌作用。
通用藥名 規格（mg） 治療劑量（mg） 維持劑量{mg）
法莫替丁 20 20，每日2次 20，每晚1次
尼扎替丁 150 150每日2次， 150每晚1次
雷尼替丁 150 150，每日2次 150，每晚1次
PPI在酸性胃液中不穩定，口服時不宜破壞藥物外裹的保護膜。該類藥物小腸吸成後在肝內代謝，由尿中排出。採用不對稱合成技術生產的埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構體，使快慢代謝基因型思者對該藥的代謝差異縮小，減少靶組織內藥物濃度的個體間差異，提高整體人群藥物作用的起效速度和潰瘍癒合率。
通用藥名 規格（mg/片） 治療劑量（mg） 維持劑量（mg）
埃索美拉唑 20，40， 40，每日1次 20，每日1次
蘭索拉唑 30 30，每日1次 30，每日1次
奧美拉唑 20 20，每日2次 20，每日1次
雷貝拉唑 10 20，每日1次 10，每日1次
根除HP 消化性潰瘍不論活動與否，都是根除Hp的主要指徵之一，藥物選用及療程。對有併發症和經常復發的消化性潰瘍患者，應追蹤抗Hp的療效，一般應在的療後至少4周複檢Hp。根除可顯著降低潰瘍的複發率。由於耐藥菌株的出現、抗菌藥物不良反應、患者依從性差等因素，部分患者胃內的Hp難以根除，此時應因人而異制訂多種根除Hp方案。
保護胃黏膜
鉍劑：這類藥物分子量較大，在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白複合物，覆於潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋白酶對黏膜的自身消化。此外，鉍劑還可透過包裹Hp體，干擾Hp代謝，發揮殺菌作用。
鉍劑止痛效果較緩慢，4-6周癒合率與Hp受體拮抗劑相仿。短期治療血鉍濃度（5-14µg/L）於安全限50µg/L，不良反應少，常見舌苔和糞便變黑。由於腎臟為的主要排洩器官，故腎功能不良者忌用鉍劑。
弱鹼性抗酸劑：常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。這些藥物可中和胃酸短暫緩解疼痛。由於其能促進前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HC03-和黏度鹼性抗酸劑目前更多被視為黏膜保護劑
粘液，鹼性抗酸劑目前更多被視為粘膜保護劑。
（二）治療消化性潰瘍的方案及療程
為使潰瘍癒合率超過90%，抑酸藥物的療程通常為4-6周，部分患者需要8周。根除Hp即所需的1-2周療程可重疊在4-8周的抑酸藥物療程內，也可在抑酸療程結束後進行。
（三）患者教育
適當休息，減輕精神壓力停服不必要的NSAIDs，如確有必要服用NSAIDs，可遵醫同時加用酸和保護胃黏膜的藥物；改善進食規律、戒菸戒酒及少飲濃咖啡等。
（四）維持治療
消化性潰瘍癒合後，大多數患者可以停藥。但對反覆瘍復發Hp陰性及已去除其他危險因素的患者，可給予維持治療，即較長時間服用維持劑量的受體抗劑或PPI，療程因人而異，短者3-6個月，長者1-2年，甚至更長時間。
（五）外科手術
大多數消化性潰瘍已不需要外科手術治療。況且，手術治療本身的併發症可能降低患者的生活質量，也有助於預防潰瘍復發。但在下列情況時，可考慮手術治療：
①大量出血管藥物、胃血管介入治療無效時；
②急性穿孔、慢性穿透潰瘍；
③痕痕性幽門梗阻；
④胃潰瘍疑有癌變。
外科手術不只是單純切除潰瘍病灶，而是透過手術永久地減少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除術和迷走神經切斷術是治療消化性潰瘍最常用的兩種手術方式。胃大部切除後消化道重建主要有三種術式：①畢Ⅰ式吻合，即殘胃直接與十二指腸吻合；② 畢Ⅱ式物合，將殘留胃和近端空腸吻合，十二指腸殘端縫合；③胃空腸Roux-en-Y吻合術。術後併發在可有術後留出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘻、術後梗阻、傾倒綜合徵，膽汁反流性胃炎、吻合口潰瘍、缺鐵性貧血等營養不良。
有效的藥物治療可使潰瘍癒合率達到95%，青壯年患者消化潰瘍死亡率接近於零，老年患者主要死於嚴重的併發症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率<1%。