青年醫師的脾胃病臨床方劑運用的心得
講述者：高格非，青年醫師。
整理者：中醫田應旭
時間 2014年 9月14日
講課涉及處方：
1 四陷溫膽湯
2 逆膽湯（四逆散合溫膽湯）
3 苓桂術甘湯合二陳湯
4 柴胡桂枝幹薑湯
5 枳白丸
6 小建中湯、歸耆建中湯
7 香砂六君子湯、六君子湯
8 五消飲
9 桂附理中湯
10 半夏瀉心湯
11 大柴胡
12 逍遙散
13 四逆散
14 四合湯
15 參苓白朮散
16 一貫煎
17 黃連湯
18 百合烏藥散
19 良附丸
20一貫煎
21 丹參飲
語音整理：
恩，今天呢。我跟大家來聊一聊這個脾胃病的臨床的方劑的運用。我自己怎麼用的，我就怎麼講，這些東西呢，都不是我自己的，都是我學來的，但是在臨床上我都用之有效的。
我就一個一個的方子講。
壹
我先講第一個方子——四陷溫膽湯，四逆散、溫膽湯、小陷胸湯合方。
我為什麼把這三個方子組在一起呢？因為我們知道，治療這個胃病呢，它一定要治肝，
我們看這個“葉案”，葉天士的臨證指南醫案裡面，這個胃脘門裡面，胃痛裡面，49個醫案，45個是治肝的，所以我認為，胃病吶，一定要“治肝”，所以我要用四逆散。
另外一個呢，我用了這個化痰飲的藥，用了溫膽湯，用了小陷胸湯，為什麼要這麼用？這個也是受我們學校老師的影響，他就這麼用，我就跟他這麼用。
但是我們能夠找到依據，林佩琴的《類證治裁》痰飲門裡面講的非常精彩，原文我背不下來哈，但是他的意思就是說“怪病多痰”，什麼毛病都有可能由痰引起的，那麼我認為痰飲、痰熱也是造成胃病的一個重要的原因。
所以這個用方的指徵，胃病呢，很多人都是打飽嗝啊，嘴巴幹啊苦啊，反酸吶，燒心吶，胃痛吶，大便溏吶，甚至便秘，他的舌苔的指徵就是，舌質是紅的，他的苔一定是黃膩的，他這個脈象一定是有力，弦，甚至是滑的，你按下去你就知道這個脈是很有力的。所以這樣一用，誒嘿，你看，它能夠疏肝，它也能夠清痰熱，所以這個方子我臨床上是用的非常非常多。
這樣的配伍也很好，用四逆散來配溫膽湯，為什麼？我們講“
見痰休治痰，見痰，要治氣，要順氣
”！四逆散呢，能夠透裡熱，能夠順氣。
另外呢，就是如果它這個熱像不明顯，那麼你這個小陷胸湯就可以拿掉了，你可以不用，你就用逆膽湯，這樣也可以，同時它這個反酸呢燒心呢也還在，一般我們認為這個胃脘燒心是有熱嘛，其實不一定的。
它有痰，痰多熱少，它也會燒心，甚至它沒有熱，它也會胃脘燒心，所以我們用逆膽湯。如果你覺得力量不夠，再加點疏氣的藥，加點香附啊蘇梗吶，誒嘿，很管用的。
他這個胃病呢，因為他的胃氣不降，所以他就便秘，他有痰溼有熱，他大便不爽，所以便秘，包括便溏，也可以用，因為它有降胃氣的，也有清熱分的藥，所以很好。
額，當然，這個方子，後面還要跟很多方子鑑別，我臨床上都走了很多彎路，它跟這個半夏瀉心湯吶，跟大柴胡湯吶，都要鑑別的，講到後面我會一個一個方講。
注：格非說的“學校老師”，陳瑞春陳老總麼？
貳
另外一個就是說，胃病呢，它有水飲的多，水飲傷胃的，那麼水飲呢，它有寒飲，也有熱飲。所以這樣的病人，他一般什麼情況呢，病人他都會來講，醫生吶，我這個肚子總是脹鼓鼓的，但是喝一點點水呢，就聽到胃裡面裡面咕嚕咕嚕響，總覺得這個胃冷胃脹，大便總是稀的，一天要拉好多次。他這個舌頭是淡的，但他的舌象一定要潤，水滑滑的。
以前治這個毛病我不會治的。我一開始治這個毛病，唉，我說這個毛病很好治的，我說這個是中焦陽虛，我給他用附子理中丸，用理中湯，一點用都沒有！或者說只有一點點小效果，其實他的作用不明顯！
後來我就想啊，這個是不是治療思路出問題了，因為病人來看了一次兩次，看三次！還是這個樣子誒，所以我馬上就轉變思路，我認為它是有痰飲了。
我記得原文裡面有講這個“
水走腸間，瀝瀝有聲
”吶，因為它這個各方面都符合，我覺得它是有水飲，所以我就用苓桂術甘湯合上二陳湯，一用，誒，病人講吃得很舒服，他吃了一段時間之後越吃越舒服，那我用的就是對證了，所以我也喜歡用這個，但是這種情況單純的水飲的，不多，胃病呢，還是寒熱夾雜的多，偏實證的多，偏虛證的少，當然這個是單純的水飲，這個是實證的水飲，它也不多的。
叄
還有一種是什麼？水飲呢，它有寒有熱，還有的就是熱飲，熱飲用什麼呢？
用柴胡桂枝幹薑湯！
這個柴胡桂枝幹薑湯很有意思的，它這個組合也是寒藥對於熱藥有比例的，它跟半夏瀉心湯有相似的地方，又有不同！這兩個方子，也要鑑別，有時候很有意思的，所以你看，柴桂薑湯的特徵是什麼呢？
它這個舌質一定要是紅。我講的是我運用下來的它的特徵的啊，也可能大家運用下來它的舌質不一定紅，但是我用下來，它的舌質一定要是紅，它的舌苔呢，要浮，甚至是嫩黃的，可能有一點膩，但是絕對不會呈現那種焦啊那種很燥的特徵。
它有胃病那些特點，它都有，胃脘隱痛啊，心情不好，兩脅肋痛，嘴巴幹啊苦啊，口渴啊，等等，它都有可能會有的，但是呢，這個方子不大好用，我最開始就不會用，為什麼呢？
病人一吃這個方子就拉肚子，拉的很厲害，會講很不舒服，病人吃了會跟你講，醫生啊這個方子不能用，我一吃就拉肚子！我開始也不理解，但是後來慢慢就理解了。
這個方子我請教了很多人，記得09年經方會議的時候，我請教過經方論壇的“愛好經方”網友，叫何運強，他用這個方子用的很好。他就跟我講，他說這個方子啊，你再加一個附子，它可以入六經，然後他說“你關鍵是要調這個寒熱的比例”，我受他這個啟發很大，我就去研究啊，因為別人用這個東西有特點，擅長啊，我們就得去學啊。
我就看書，發現劉渡舟老先生和胡希恕老先生，兩個人的觀點是截然相反的。劉渡舟老先生認為，柴胡桂枝幹薑湯，它的大便一定要是爛的，是溏的，他認為這個病機是膽熱脾寒，但是胡希恕的觀點完全相反，胡希恕他認為什麼呢？大便硬的他就用！
所以我用這個方子的同時呢，我會合上一個“枳術丸”，就是枳實跟白朮，這樣這個方子的結構就更加完整了，我覺得。所以這個方子我還是贊同劉渡舟老先生的觀點，它是膽熱脾寒。但是膽熱脾寒就要分了，它是偏熱證呢，還是偏寒證。
所以它這個比例是可以調整的，它可以用於胃脘痛的大便稀可以用，大便硬也可以用。你要調節用好這個黃芩、天花粉與這個桂枝、乾薑的比例，它這個比例是多少？你怎麼去調配。另外呢就是枳術丸，這個枳實跟白朮，你怎麼去調？這個就是你臨床運用的一個技巧。
柴胡桂枝幹薑湯，它這個脈象啊，是有體現的，它這個脈象，大多見於左脈是很弦的，右脈偏沉，你去用，用下去，肯定是有用的。
肆
另外呢，這個胃脘痛呢，還有什麼？還有虛證，它有虛證，但我覺得不多。虛實夾雜的多，它有虛，我講幾個虛的。有小建中湯證，但是小建中湯呢，我不是用小建中，我用
歸耆建中湯
。
這種病人，他的舌質是淡的，它的舌苔，也不厚，但是這個病人會怎麼樣吶，他這個胃鏡一查，有胃潰瘍，然後呢，大便是乾的，有的人還會有口氣，甚至幾天才大便一次，人會虛乏，他的脈呢，也沒什麼力氣。
這個，還是好用的，就用這個歸耆建中湯，溫中補虛，用一段時間，會有用。
伍
但是呢，歸耆建中湯要跟什麼鑑別呢？要跟香砂六君子湯鑑別，跟六君子湯鑑別。
六君子湯，治療脾胃病也多，脾胃氣虛呀、中焦痰溼淤阻的很多！因為現在人吃水果吃的多，寒涼冷飲吃的多，它傷脾胃啊，然後它兼夾的也多呀。
我們這個江西的萬友生老先生，很喜歡用這個方子，他是搞傷寒的大家嘞，他用傷寒的方子用的很多。他覺得這個傷寒的方子治療胃病不行，就去鑽研《脾胃論》。他鑽研脾胃論呢，挑來挑去，他挑中這個六君子湯（笑），這個六君子湯，我記得好像是和劑局方的方子，不是李東垣的方子，但是他很喜歡這個香砂六君子，他就用，他說這個方子啊，好用！
他會加上什麼呢？加上這個“五消飲”，就是焦三仙加上炒谷芽然後加上雞內金。他用這個呢，很多胃病的人，就算你有反酸，有打嗝，胃脘有燒心啊，胃脘燒心也可以用的，所以我講不要以為這個反酸吶，胃脘灼熱啊就是認為他一定有熱，不對的！很多胃虛的、氣虛的人，也會胃熱，所以他用這個方子，臨床用下來，有用！為什麼？甘溫除大熱！
這是萬友生老先生講的，我根據他這一點用於臨床，用於胃病偏虛的，就是它的病機特點是脾胃氣虛中焦有痰溼瘀阻，它夾有溼邪，所以用這個方子，用下去，會有用。
六
虛證裡面呢，還有一個方子，是什麼呢？是附桂理中丸，理中湯加上附子跟肉桂。
它這個症狀呢，比這個歸耆建中湯要嚴重，比香砂六君子要嚴重，為什麼？
你從它的用藥裡面你能夠看到，它這個人已經有腎陽損傷的情況了，它有這個脾胃陽氣虛損的比較厲害的了，有寒的情況了，所以他呢，胃會很怕冷、會痛，大便呢會稀，人怕冷的也很多，他這個人，是耐熱不耐寒的。
這種單純的桂附理中湯證的治胃病的，也不是特別多，所以我講這個單純的實證和單純的虛證，都少！臨床上不多見，但有！我就治療過一個，胃潰瘍八年，胃痛，而且還胃出血，我看他的那個舌苔舌質，他的脈也是沉細嘛，我就辨證是這個。我用了七包藥，他說三包藥下去人就很舒服，吃七包藥下去他說就一點都不痛了，吃了一個多月，後來隔了一年之後再找我，他說一年都沒痛過，所以我也覺得很驚奇耶，這個很少，單純的不多的。
柒
另外呢，我給大家講一講半夏瀉心湯。這個半夏瀉心湯呢，你學傷寒的人治療胃病都會用，這個方子怎麼用呢？其實這個方子呢，有些人就用不好，我以前也用不好，我講一講我用這個方子的體會。
半夏瀉心湯這個組方呢，我覺得它是不完整的，我們講治胃病啊，治胃病要疏通，要疏氣，它這個行氣的力量不夠。所以我用這個方子的同時，我會把它加上枳殼呀，木香啊，或者柴胡啊，或者香附啊，但是我的不加多！加兩個。
捌
我有一段時間呢，很喜歡用四逆溫膽小陷胸，所以碰到半夏瀉心湯證的時候，我也用，我說這個方子很好用啊，但是這個半夏瀉心湯舌質也紅，舌苔也黃啊厚啊膩啊，當然它的症狀和那些胃脘痛、胃炎、胃潰瘍有很多有相似的地方。關鍵是透過它的舌脈去辨證，透過它這個微觀去想去辨，因為它這個反酸燒心它都會有，寒吶熱啊虛實夾雜，它都會。所以我用這個方子的同時，就用這個四陷溫膽，但是用下去，就是沒有用！
所以我就想，為什麼會沒有用呢，所以還是從病機上來講了，半夏瀉心湯，它這個方子辛開苦降，寒熱夾雜，它的痰不重，所以它這個舌苔是什麼呢？
半夏瀉心的舌苔是黃白相間的，如果黃白相間的舌苔，你用半夏瀉心湯那效果是相當好，加上枳殼木香，可以說見一個用一個。我剛開始不明白這些，後來也是我老師跟我講的。
我用這個四陷溫膽，我覺得這個方子組方很好啊，但四陷溫膽用起來沒有用，你看四陷溫膽是痰鬱化火，痰熱互結，所以這兩個方子是有鑑別的。不是說四陷溫膽湯可以代替半夏瀉心湯，也不是說半夏瀉心湯可以代替四陷溫膽湯，兩個方子各有特長。
玖
半夏瀉心湯呢，還要跟什麼鑑別？還要跟柴胡桂枝幹薑湯鑑別。
柴胡桂枝幹薑湯，它也會有腹瀉，它也有胃痛，它這個舌質也紅，舌苔也會偏膩一點點，偏黃一點點，所以這兩個方子怎麼鑑別？
柴胡桂枝幹薑湯
呢，它是有水飲，膽熱脾寒。
半夏瀉心湯
呢，它是寒熱夾雜，它有什麼？有溼，有熱，所以半夏瀉心湯拉的大便是很不爽的，他有不爽的症狀，他大便容易粘馬桶，這個倒是跟四陷溫膽湯的大便差不多，所以病人會說胃不好呀，拉大便拉不出來呀，拉的大便粘在馬桶衝都衝不掉呀。
那麼這個就不是柴桂薑湯，這個就是半夏瀉心湯了，所以這個方子鑑別起來也是很有意思的。
拾
再一個是什麼呢？再一個就是大柴胡湯，胃病用這個大柴胡湯有沒有呢？大柴胡湯用在這個胃病也很多，像黃煌老師用大柴胡湯用的特別多，是有道理的。
我也是走過彎路，才認識到這個方子的重要性的，像有些胃病的病人呢，熱重，因為痰熱有時候很它難分的，它這個脈有滑呀，容易認為這個脈有滑就是有痰，不是的！
有的脈滑，他就是熱，就是熱重，一次兩次，你看不出來，你一次兩次很難看出來，我用什麼？我就用四陷溫膽，用下去，吃了七天，效果不明顯，再吃七天。我把枳實跟竹茹的量加大，還是沒有用，大便還是拉不出來呀。
所以就想，這是為什麼？這是熱重！他痰不重，他熱重，所以他要清熱！要去裡熱，用什麼？用大柴胡湯讓他拉，把這個裡熱給他拉出來，拉出來，再用四陷溫膽，或者說再用什麼別的方子，這個都是可以的。
所以這個大柴胡湯有大柴胡湯證，這個胃病裡面也用的多，不能拋棄它。
拾壹
對，這個“舌苔黃白相間，必用半夏瀉心湯”呢，這個是的。但是！不是說半夏瀉心湯一定要黃白相間，我在臨床上見過很多很多，舌苔正常的，舌質偏紅一點點，同樣要用半夏瀉心湯。
不是的，很多那種腹瀉的病人呢你就要用，不是要舌苔一定要黃膩，不是的，臨床上很多不是。
拾貳
然後呢，我們再講一講逍遙散，逍遙散這個方子大家都熟悉的，誒嘿，這個方子可以治療胃病，而且很常用！
很多這種胃病的病人呢，神經兮兮的，心情很不好呀，兩脅肋脹痛啊，臉色很黃呀，沒什麼血色呀，神疲乏力呀，手腳還冷吶，他手腳冷的。
逍遙散證是什麼？
用於肝鬱血虛的，它偏虛，有肝氣鬱結的情況，但是他偏虛，這種情況要用逍遙散，也打嗝，有的也反酸，要加上什麼？要加上理氣的藥，要加上香附、蘇梗，有的還要加浙貝（制酸之用）。
拾叄
逍遙散跟四逆散是有區別，逍遙散是偏虛，四逆散是偏實，四逆散它是有鬱熱在裡而四肢厥冷，逍遙散證的四肢冷呢，它不是有鬱熱，它是血虛，所以這個要鑑別。
所以我們講不能用逍遙散去合這個溫膽湯，不能用逍遙散去合這個小陷胸湯。要用四逆散去合，四逆散可以合溫膽，四逆散可以合小陷胸。
拾肆
然後我再講，我用的非常非常多的一個方子，叫什麼呢？——-“四合湯”。
這是焦樹德老先生用的，所以第一屆國醫大師沒評上焦樹德老先生吶，我是忿忿不平了很久啊，我說這個國醫大師亂評，連焦樹德都沒有評上！他把他這個家傳的四合湯貢獻出來，真的是大公無私啊，要救好多人的。
四合湯是由什麼方子組成的呢？ 它又是四個方子組成。一個是丹參飲，一個是百合烏藥散，還有良附丸，還有失笑散。
你看看，它這個組方非常的嚴謹，四個方子分別拆開看看，丹參飲什麼作用？百合烏藥散什麼作用？良附丸什麼作用？失笑散什麼作用？它就是一個“胃中和胃，化瘀”的方子。
很多胃病，胃病的病人他不是一天兩天的嘞，他得了很長時間的，甚至得了二三十年的，他有鬱，有陽氣虛損的情況，既有瘀血也有肝氣鬱結的情況，又有中焦陽虛的情況，兼夾的比較多。
我把這個方子，跟四陷溫膽湯是對起來看的。
四陷溫膽湯偏於熱，偏於痰熱，偏於肝鬱的，偏於溼，偏於痰溼。那麼，四合湯呢，他偏於溫，他偏於活血，他偏於溫脾胃的陽。用這個方子，它這個，一個你要抓住，他可能這個發病時間會很長，他這個舌頭是黯的，這個舌下靜脈可能會曲張可能會青紫啊，都是有可能，它的脈是細或澀，或者說他這個脈沒有什麼異常，這個都是有可能的。
可以用這個方子，偏於溫，因為這個百合烏藥也能疏肝，也能理氣，它有這個百合，有丹參吶，它這個方子也不燥，很好用！你去用用看。
拾伍
另外呢，再講兩個方子，一個是參苓白朮散，參苓白朮散在脾胃病裡用的也多嘞，為什麼呢？
它這個方子很好，它平補，它能夠去溼。很多胃病，吃藥不是吃一天兩天吶，要吃好長時間吶，痰熱互結的也好，溼熱的也好，寒熱夾雜的也好，它都會吃很長時間，吃完之後用什麼來善後？要用參苓白朮散來善後。
痰熱互結的，它痰去了，熱去了，它會出現中焦有點虛損的情況，有的會有一點點溼，有的呢，會有一點氣虛。
這個時候，你不要用太燥的藥了，你不要去用什麼香砂六君，用什麼歸耆建中，這種偏於溫燥的藥了，因為這個黃芪、桂枝啊，它還是偏於溫，要平補，要用參苓白朮散去給他善後。
拾六
還有一個方子是什麼呢，是這個“一貫煎”，我用的很多，我用這個方子的話，
一貫煎，它這個病機的特徵，就是肝鬱嘛，有陰虛嘛，稍微有點腎虛的情況，還有滋水清肝飲，都可以用，這個就是你看它的舌頭是紅的，苔不多，喉嚨是幹，嘴巴也是燥的，因為治胃病要治肝嘛，很多疏肝的藥，它偏於溫燥。
治療很長的時間之後，他會有一點傷陰，那麼到時候善後，比如這個四陷溫膽還有其他的方證用下去，胃病吃了很長時間後，有的舌質會偏紅，因為溼熱也會傷陰嘛，痰熱也會傷陰，傷陰了之後它都有這個虛損的情況，也要用這個一貫煎。一貫煎，既可以治療這個肝腎陰虛的，也可以用於治療脾胃病的善後的一個方子，我是這樣理解的。
拾柒
我在臨床也都是這樣用的，有效率呢還可以，十中七八應該是有的。但是呢有的也還搞不定，所以也還要不斷的向大家學習。
我講的這些東西，不完全都是我從書上看來的，都是我學來的，但是我都用過，都是屢試不爽的用之有效的。我講給大家，跟大家交流，我沒有保守。
拾捌
我希望大家在交流的時候，也不要保守。中醫啊，保守沒有什麼意思的。
我們中醫從業人員有多少？你看西醫有多少？十分之一都不到！你看他病人多少？
我們中醫還吃不飽，何必呢，自己藏一點東西不講出來，中醫的那麼多東西，每天學習，你不要怕別人超過你，別人超不過你的，你天天學嘛，是不是？
而且治療脾胃病，我也受過氣呀，我以前還在單位裡面的時候，我們副院長是我好朋友，他有一次組織我們中醫來討論，找了佑安醫院的一些朋友過來。裡面有個搞針灸的，他就說，中醫啊，治不了脾胃病！中醫只能緩解症狀，對疾病沒有幫助。我當時就和他吵了起來，我說中醫怎麼不能治療脾胃病了？
他說中醫治療脾胃病是隱藏了萎縮性胃炎吶，這種胃潰瘍的症狀，沒有把它治好！
我說你那不是瞎扯嗎！中醫哪裡說三包兩包就把你治好啊，胃病要吃好長時間藥的！它把症狀消失了並不等於它病好了，你還要去看還要去調。你吃了不來看了，然後你說中醫是掩蓋了症狀，怎麼能這麼講呢。
我就有萎縮性胃炎完全治好的，萎縮性胃炎變成非萎縮性胃炎，變成沒有胃炎了，這個有呀，有成功案例。所以這個沒有辦法去講。
拾玖
還有剛才一點我要強調一下，就是脈滑，最近不是那個阿寶，那個傢伙，不是說孕脈嗎？
其實這個孕脈，其實蠻難弄的，你說把你眼睛蒙起來把脈，你說脈滑就是懷孕了？不是的！痰證可以是滑脈，熱證也可以是滑脈，你看白虎湯證，它脈就是滑的，它就是熱證，它沒有痰。
這個來月經的脈也是滑的，懷孕的脈也是滑的，所以怎麼講呢，沒辦法去講的。我希望能夠令大家受益，就講這麼多吧。
貳拾
再補充一點點，那個半夏瀉心湯這個方子，調節它這個寒熱比例的話，他也是大有文章可作的。
你把這個黃芩減掉加上桂枝就變成了黃連湯，黃連湯治胃病，效果也很好的，所以關鍵是要這個調節寒熱的比例，這個要臨床經驗，要會看。
貳拾壹
額，還有一點沒有講，還有那個關於消導藥的運用，治療胃病要善於運用消導藥，一定要善於運用消導藥。
我不記得是看哪本書上講的了，它講這個胃病啊，它說這個寒證，胃寒呢，它夾了這個積食，就像這個水中的冰一樣的，胃病的熱證呢，它夾了積食，就像爐中的碳，一樣的難熄滅。
所以，治胃病要懂得用消導的藥，它有痰溼的情況下，有痰熱互結的情況下，只要它有積食，你就可以用上焦三仙，比如說“四陷溫膽湯”，你就也可以加上焦三仙。
這個虛證的，也可以加，像這個萬友生老先生，用六君子加上這個消導藥，誒，這個也是可以的，所以我們從這個用藥上面要去分析它的機理，這個也非常重要。
貳拾貳
所以我的觀點是，中醫不要去騙人，不要去坑蒙拐騙！
你有療效，病人就會多，你就吃得飽，你這個才是最有尊嚴最有價值的體現！所以微博上有的人去騙人（諸如龍xx之流！），一個腸系黏膜腫大弄了人家十幾二十萬，這就太噁心了，呂小胖說的好，今天我們不去反對他，患者就會反對我們中醫的，說我們是騙子！
我們要提高技術，要有仁心，要去鑽研技術，你學得好看得好病，自然吃飯不愁的。
兄弟們共同進步！！希望大家都不要保守。
