有一種痛，叫“肩-手綜合徵”

肩-手綜合徵（shoulder-hand syndrome，SHS），又稱反射性交感神經營養不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD）。也有人把肩-手綜合徵作為RSD的最常見的一個亞型。作為偏癱後繼發的併發症，多突然發生，但亦可發展緩慢、隱蔽。據估計在

腦卒中患者發生率為12。5%～70%

。較典型的表現是肩痛、手水腫和疼痛（被動屈曲手指時尤為劇烈）、皮溫升高，消腫後手部肌肉萎縮，甚至攣縮畸形。

最近，RSD又被更名為複雜性區域性疼痛綜合徵（complexregional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，強調與CRPSⅡ型不同，Ⅱ型它是指疼痛限於周圍神經。RSD的診斷標準已有許多研究，所有的共同點是疼痛超出了損傷比例，遠端水腫也是一個大多數研究的常用指標。

一、發病機制

肩-手綜合徵的發病機制尚不清楚，其可見於腦血管病、急性心肌梗死、肢體外傷（甚至輕微的外傷），也可無明顯原因。

1。交感神經系統功能障礙。

2。Moberg的“肩-手泵”理論。

3。在壓迫下腕關節被牽拉並掌屈。

4。過度牽拉。

5。輸液時液體滲入手部組織內。

6。手受到意外的小傷害。

7。其他。

二、臨床表現與診斷

（一）臨床表現

本綜合徵常發生於腦卒中後1～3個月，但有的可能發病數月後才出現，多突然發生，臨床表現包括節段性疼痛、水腫、血管運動障礙、ROM受限及活動後症狀及體徵加重。臨床經過常分為三期：

第Ⅰ期（又稱早期）

：肩部疼痛，可為自發痛或活動時疼痛，運動受限。患者的手很快變得腫脹，並且關節活動明顯受限。水腫以手的背部最顯著，包括掌指關節及各個手指。面板褶皺消失，在隆起部位和近端、遠端指間關節部位更明顯。水腫在近端多剛好達腕關節部，看不到手背部和腕部的肌腱。手的顏色發生變化，呈粉紅色或淡紫色，如患側上肢下垂於患側，則更能看到。患側手皮溫較健側高，有時潮溼。指甲變得比健側更白或更不透明。

通常可感到腕部不能被動旋後、背屈。當試圖增加被動活動範圍時，可感到腕背面疼痛。在治療中，當患側上肢伸展，手平放在治療床上持重時，也可誘發疼痛。掌指關節屈曲明顯受限，看不到掌指關節處的骨突起。多有明顯壓痛。手指伸展嚴重受限，以致患者把雙手交叉在一起越來越困難。健側手的手指顯得太大以致不能合適地插入患側手的手指之間。近端指間關節僵硬膨脹，幾乎不能屈曲，也不能完全伸展。當試圖被動屈伸近端指間關節時可感到疼痛。遠端指間關節伸展，不能或幾乎不能屈曲。這些關節已經固定於輕度屈曲位，任何被動屈伸均會致痛。伸屈痛及壓痛以拇指、中指、環指為多，見於80%以上的患者。

被動運動易引起劇烈的疼痛為本綜合徵的一大特點。在本期X線檢查多見手、肩的骨質改變（區域性脫鈣）。本期可持續數週至6個月而治癒或轉入第Ⅱ期。

第Ⅱ期（又稱後期）

：肩、手自發痛和手腫脹消失，面板萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重。有時發生Dupuytron攣縮樣手掌肌膜肥厚。手指的關節活動受限越來越明顯。此期持續3～6個月，如不進行適當治療則轉入第Ⅲ期。

第Ⅲ期（又稱後遺症期）

：面板、肌肉萎縮更加明顯。手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患側手的運動永久喪失。表現為：1。腕關節掌屈並向尺側偏屈，背屈受限。腕骨突起較硬且更明顯。2。前臂旋後嚴重受限。3。掌指關節不能屈曲，可輕微外展。4。拇指和食指之間的蹼縮短並失去彈性。5。近端和遠端指間關節固定於輕度屈曲位，不能進一步屈曲。6。手掌扁平，大小魚際明顯萎縮。腦卒中患者的肩-手綜合徵者表現與特發性、肢體小損傷後出現的RSD表現比較多，較輕，預後多良好。在部分患者除患側上肢水腫外，還可出現雙下肢遠端水腫，但健側較輕。

（二）診斷

SHS或RSD尚無統一公認的診斷標準。日本學者上田敏認為腦卒中患者如存在肩痛、上肢及手指腫脹，無論有無手指疼痛，即可診為肩-手綜合徵。不過應除外區域性外傷、感染、周圍血管病等所引起的水腫。

三、預防

儘可能地防止引起肩-手綜合徵的原因，避免患者上肢尤其是手的外傷（即使是小損傷）、疼痛、過度牽張及長時間垂懸。已有水腫者應避免在患側靜脈輸液。

四、治療

在肩-手綜合徵早期（Ⅰ期）治療可取得較好的效果，故應早診斷早治療。在肩-手綜合徵早期，一旦出現水腫、疼痛或運動範圍受限，就開始治療，可獲得最好的結果。然而，即使在數月之後，如果患側手仍紅腫或存在急性的疼痛和水腫，治療也可能是有效的。一旦發生了攣縮固定，各種方法幾乎都沒有什麼效果。很明確的是，治療的主要目標是儘快地減輕水腫，然後是疼痛和僵硬。

（一）放置

在臥位時，患側上肢可適當抬高；在坐位時，把患側上肢放在前面的小桌子上並使腕部輕度背屈，有利於靜脈和淋巴迴流。

（二）避免腕部屈曲

為了改善靜脈迴流，在24小時內維持腕關節於背屈曲位是非常重要的。可用石膏制的一種尖向上翹的小夾板放於掌側，夾板的遠端達手掌橫紋以下，並且從第1～5掌指關節適當地向下傾斜，以免限制掌指關節的屈曲。當用繃帶把小夾板固定之後，應使腕關節處於背屈稍偏向橈側的位置，患者日夜戴著夾板，只在做面板檢查、洗手或治療時才除去。夾板一直戴到水腫和疼痛消失、手的顏色正常為止。即使戴著夾板，患者仍可進行自助活動，以維持肩關節的活動度並防止手部僵硬。

（三）向心性加壓纏繞

Cain和Liebgold認為手指或末梢的向心性加壓纏繞是簡單、安全、具有戲劇性效果的治療方法。治療師用一根粗約1～2mm的長線，從遠端到近端，先纏繞拇指，然後再纏繞其他手指，最後纏繞手掌和手背，一直到恰好在腕關節以上。纏繞時，先做一個可以拉開的小線圈，套在指甲根部水平，然後治療師用力緊密而快速地纏繞，直到腕關節以上，隨後立即拉開線圈的遊離端除去繞線。本方法可暫時地減輕水腫。

（四）冷熱交替治療

有止痛、解痙及消腫的效果。對腦卒中偏癱患側手腫脹的患者，分別用9。4～11。1℃的冷水和42℃左右的熱水，每天交替浸泡患側手，一般情況，冷水1分鐘，熱水半分鐘，共計30分鐘，經兩週治療，水腫逐漸減輕。

（五）主動活動

在可能的情況下，治療中完成的活動應是主動的而不是被動的，因為肌肉的收縮可提供最好的減輕水腫的泵活動。在肩胛骨活動之後，可在上肢上舉的情況下進行活動。刺激患側上肢功能恢復的任何活動均可利用，尤其是那些需要抓握的活動，如握住一條毛巾並在治療師幫助下襬動；抓握並放鬆一根木棒，從預防肩手綜合徵的角度考慮，在疼痛和水腫被完全去除之前，不應練習使伸展的患側上肢的持重活動。因為這些活動可能是本綜合徵的促發因素，並常可導致疼痛而使本綜合徵長期存在。

（六）被動運動

患側上肢的被動運動可防治肩痛，維持各個關節的活動度，糾正前臂旋前並促使旋後功能的恢復，但這些活動應非常輕柔，以不產生疼痛為度。所有活動均可在患者仰臥、患側上肢上舉的狀態下進行，以利於增加靜脈迴流的情況下進行。

（七）交感神經阻滯

星狀交感神經節阻滯對早期SHS多非常有效，但對後期患者效果欠佳。如3～4次阻滯無效，則無須再用。有效者疼痛及手腫脹減輕或消失。

（八）類固醇製劑

可口服或肩關節腔及腱鞘注射。對肩痛有較好的效果，可減輕區域性的炎症反應。據報道其對手腫也有效，認為其改善了交感神經活動亢進所引起的血管通透性增加和滲出，或減輕了免疫反應。

（九）其他藥物

有報道認為，抗高血壓藥物鹽酸苯氧苄胺、胍乙啶及羥基清除劑二甲基亞碸等有效。消炎鎮痛藥物多無效。

（十）手術對其他治療無效的劇烈手痛患者，可行掌指關節掌側的腱鞘切開或切除術。

摘自《腦卒中康復治療》勵建安 張通