梅尼埃病與前庭性偏頭痛的鑑別
高頻聽力下降能恢復嗎
梅尼埃病（MD）與前庭性偏頭痛（VM）是臨床容易混淆的兩大眩暈疾病。
MD早期可只有眩暈症狀而無聽力改變；VM 缺少特異性標誌，診斷是症狀診斷附加排除診斷，故兩者診斷時易混淆。
1。 梅尼埃病患者的聽力下降初期以低頻下降為主，之後高頻累及，呈“山峰型”聽力曲線表現，最終中頻亦累及，成平坦型曲線。
2。 梅尼埃病根據患者最近6個月內間歇期聽力最差時0。5、1。0及2。0kHz純音的平均聽閾進行分期。一期：平均聽閾≤25dBHL；二期：平均聽閾為26-40dBHL；三期：平均聽閾為41-70dBHL；四期：平均聽閾>70dBHL。VM的聽覺症狀一般比較穩定，不進展或者進展緩慢，而MD患者發病初期聽力下降呈波動性，隨著發作次數增加，聽力逐漸明顯下降，最終可能達重度感音神經性聽力下降。
3。 VM患者的發病形式常見的有以下三種：（1）年輕時期出現偏頭痛表現，反覆發作10年以上，中年出現VM症狀，頭痛表現反而逐漸減輕，（2）偏頭痛和頭暈共存，可能分離，亦可能伴隨，（3）完全沒有偏頭痛症狀和病史，以反覆發作性的頭暈/眩暈為主要表現。VM整體發病年齡相對MD而言較為年輕。MD的發病率隨年齡增長而增加，61-70歲為高峰期。
4。 部分VM和MD共病患者可以每週發病。
5。 當持續時間為數秒/數十秒時應與BPPV或者前庭陣發症鑑別，當持續時間為數小時時，應與MD鑑別，當持續時間大於24小時時，應與前庭神經炎/伴發眩暈的突發性耳聾/後迴圈卒中（首發）或者多發性硬化疾病（反覆發作）鑑別。
6。 VM的位置性眼震雖然多樣，但臨床上可能與BPPV，輕嵴帽、CPPV混淆，應仔細觀察，並試行耳石復位，有效者考慮BPPV，無效者應謹慎鑑別。還應考慮到VM反覆發作並繼發BPPV的可能。
7。 PPPD為持續性姿勢-知覺性頭暈。
8。 本文所描述之鑑別要點只代表常見的普遍現象，定會有少數患者不符合甚至相悖，請各位自行甄別。
鑑別中的幾個問題
發作頻率
梅尼埃病的發病機制為膜迷路積水，只有積水到ー定程度發生破裂オ會出現症狀。積水的產生、加重到破裂需要一定時間，不可能在短時間內反覆發生。所以如果1周內多次眩暈發作甚至每天都有發作，基本可以確定至少不可能是單純的梅尼埃病發作，更應考慮前庭性偏頭痛的診斷。
視覺影響
前庭性偏頭痛視覺刺激明顯，所以不敢睜眼。單純的前庭性偏頭痛，閉眼後眩暈可完全停止；而單純的前庭外周病變，患者閉眼後仍有強烈眩暈：混合型的病例，患者會主述閉眼後眩暈症狀減輕，但仍有眩暈感。這也是“內暈”和“外暈”的區別。
梅尼埃病患者中的頭痛症狀
梅尼埃病患者頭暈發作時很多伴發各種型別的頭痛，其中不乏偏頭痛樣頭痛，伴有偏頭痛並不能排除梅尼埃病的診斷。與健康對照相比，偏頭痛在梅尼埃病患者中更加常見，梅尼埃病思者中不同型別的頭痛發生率可能達到70%-76%，偏頭痛的發生率可以達到22%-56%，擁有梅尼埃病和前庭性偏頭痛兩種特徵（ Migraine- Meniere＇ s disease，MMD）的患者已經被反覆報道。Cha等對符合1995年診斷標準的50例梅尼埃病患者和18例同時符合偏頭痛標準的患者的臨床特徵進行分析，發現MMD的平均發病年齡（37。2歲）較梅尼埃病『（49。3歲）更年輕這提示偏頭痛的存在，可能提前使梅尼埃病發作。MMD中出現雙側聽力下降的比例（56%明顯高於梅尼埃病組（4%），而單純梅尼埃病一開始就波及雙耳者非常罕見。因此伴有偏頭痛的MMD可能是梅尼埃病的一種特殊型別，要警惕可能雙側發病的高風險，在治療方案的選擇中，儘量避免一些破壞性治療，以免出現處理棘手的雙側前庭功能下降甚至喪失的情況。
前庭性偏頭痛發作時的耳部症狀
前庭性偏頭痛發作時，也可能出現耳部症狀，尤其耳鳴的發生率較高。前庭性偏頭痛的診斷標準中除了畏聲，聽覺系統症狀並不是排除標準，畏聲在梅尼埃病和可能的前庭性偏頭痛（probably vestibular migran）中都比較常見，但在前庭性偏頭痛中最常見。總體而言，客觀性聽力下降、耳鳴、耳悶在梅尼埃病中更加常見。前庭性偏頭痛可以出現波動性的聽力下降、耳鳴和耳悶，但發病多年後偏頭痛的感音神經性聾一般不會發展為重度，很少累及2kHz以上高頻聽力，因此從兩者自然病程角度看，聽力學指標納入3kHz有明確的意義。
前庭功能檢查
掃視 、平穩跟蹤 、視動性眼震 、凝視試驗屬於中樞性視眼動檢查，變溫試驗及 VHIT 檢測外周前庭功能，主要反映半規管狀態。
VM 患者的中樞性視眼動檢查異常率高於 MD 患者，主要表現在平穩跟蹤及視動性眼震方面。
視動性眼震有2個控制中樞及2條通路，皮質通路為視網膜-外膝核-初級及二級視覺皮質區-顳中及顳中上皮質區-前庭神經核-眼動神經核-眼外肌；皮質下通路為視網膜 掃視系統前庭神經核 眼動神經核 眼外肌。可推測視動性眼震的中樞通路廣泛，並且要求雙側眼震振幅對稱，在檢測中樞前庭疾病時，較掃視、平穩跟蹤、凝視試驗更敏感，VM 屬中樞前庭性疾病，故視動性眼震異常率高於 MD。
掃視試驗通路中沒 有前庭神經核的參與，前庭外周疾病時掃視眼動反 應一般不受影響。
凝視與腦幹中的旁正中橋腦網狀結構功 能以及小腦對其的整合密切相關。前庭中樞性眩暈組的凝視試驗異常率高於前庭外周性眩暈組 。
VM 和 MD 均不易出現自發眼震 ，考慮急性發作時患者不適症狀嚴重，無法及時就診及耐受前庭功能檢查，導致檢查與發病間隔時間較長，兩側前庭功能已恢復平衡，故較少發現自發眼震。
VM和MD的變溫試驗、VHIT異常率無差別。變溫試驗反映水平半規管的超低頻（0。003 Hz）前庭功能，VHIT反映水平及垂直方向的3對半規管的高頻（3Hz）前庭功能。本研究中VM和MD均出現了變溫及異常，說明也伴有外周VHIT VM前 庭 損 害 。
有變溫及 VHIT 異常的 VM 患者6個月預防性治療效果差，需延長用藥時間，提示外周前庭異常與 VM 患者眩暈的發展密切相關。
本研究中VM和MD變溫試驗異常中大多表現為單側半規管功能下降。VM 中有2例表現為雙側半規管功能下降，可能與炎症機制相關。MD中有1例表現為雙側半規管功能下降，目前認為雙側 MD與自身免疫相關，推測早期發現 MD的 雙側前庭功能下降可能對預防雙側 MD 有所幫助。
MD 的聽力下降與變溫 、VHIT 異常的側別一致 ，但聽力和前庭功能受損程度不一致，推測 MD 的膜迷路積水範圍廣泛，可累及到耳蝸及半規管，但累及順序、程度及不同部位毛細胞的反應不同，可能致上述結果。
同時 ，V M 和 M D 的變溫試驗異常率均高於VHIT ，兩者異常大多數不同步 ，而且受損半規管不同 ，VM 和 MD 的 VHIT 異常都顯示垂直半規管受損 ，而變溫試驗異常代表水平半規管損害 ，兩項檢查中受累半規管不一致的機制 不明 。
