腰痛了4個月，每天早上都疼到難以走路，他怎麼了？
一名19歲男性大學生
主訴腰部疼痛4個月
。疼痛和僵硬導致患者行走困難，早晨症狀加重，但疼痛在活動後有所減輕。
患者日常有參與校內運動，但無明顯誘發事件。兩年前患者也有類似的症狀發作，程度較輕，但也導致他多次缺課。
平時，患者按需服用對乙醯氨基酚，未服用其他藥物。
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患者無其餘不適症狀，否認發熱或體重減輕。既往無明顯異常病史。
其父親和一位叔父在20多歲時出現慢性背部問題。
患者生命體徵正常。查體：
腰椎前屈和側屈受限，頸椎活動範圍正常，胸廓擴張度正常。
按壓髂前上棘時雙側下背部有疼痛感；此外，當對側下肢屈曲、外展和外旋時按壓膝關節後方時，雙側下背部也有疼痛感。
其他關節檢查結果無明顯異常。睪丸正常，未觸及腫大淋巴結。
實驗室常規生化檢查無異常。C反應蛋白水平為1。2mg/L（參考範圍為0。08-3。10）。骶髂關節X線片未見異常。骶髂關節MRI檢查可見軟骨下骨髓水腫，未見骨質侵蝕。
以下哪種藥物更適合該患者的初始治療？
A、潑尼松
B、依那西普
C、甲氨蝶呤
D、萘普生和物理治療
E、按時（服用）羥考酮
問題的答案其實就隱藏在題乾和摘要中。你有答案了嗎？
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答案揭曉
D、萘普生和物理治療
疑似放射學陰性中軸型脊柱關節炎的初始治療包括服用非甾體類抗炎藥物和物理治療。
知識拓展：中軸型脊柱關節炎，你瞭解多少？
中軸型脊柱關節炎
（SpA）
是一種慢性全身性炎症，以脊柱和骶髂關節的炎症為特徵。患者還可能出現炎症性外周關節炎、指／趾炎、足附著點炎和關節外疾病（如葡萄膜炎）。一部分中軸型SPA患者由於病變主要累及脊柱，從而被歸為強直性脊柱炎（AS），脊柱結構的變化可導致受累關節的強直。
中軸型SPA多見於男性，它往往發病於成年早期，引起明顯的晨僵和背痛，運動或鍛鍊後症狀可改善。血清學和影像學檢查可以明確炎症，有時可觀察到AS的結構變化。
“
放射學陰性中軸型脊柱關節炎
”這一術語是指中軸型脊柱關節炎患者的X線平片缺乏AS的放射學改變。對於此類患者，MRI常可以明確中軸型脊柱炎症。這些患者的紅細胞沉降率和C反應蛋白水平可能正常，也可能不正常。
由於腰痛的發生率較高，而且中軸型SPA實驗室檢查缺乏特異性，因此中軸型SPA的診斷較為困難。如果髖關節被動屈曲不引起疼痛，而FABER試驗（患肢屈曲、外展和外旋）引起疼痛，則提示骶髂關節疼痛，但並不具有特異性。
不同種族/民族中的中軸型SPA患病率有所不同，在HLA-B27陽性率較高的人群中患病率較高。
例如在加拿大，印第安人的HLA-B27陽性率高於其他民族，其AS患病率比其他民族高出3倍。
在美國，非西班牙裔美國白人中HLA-B27陽性率為7。5%，墨西哥裔美國人中為4。6%，在非西班牙裔美國黑人中是1。1%。
中軸型SPA在非西班牙裔美國白人中患病率較高，在西班牙裔和美國黑人中較少見。
儘管如此，大多數HLA-B27陽性患者並沒有出現中軸型SPA；只有大約5%的HLA-B27陽性患者會罹患中軸型SPA，而且部分HLA-B27陰性的人也可以罹患中軸型SPA。
鑑別診斷
1、中軸型SPA的一線治療策略包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）和物理治療。非甾體抗炎藥有助於緩解疼痛，並減輕關節炎症。
2、如果非甾體抗炎藥無法充分緩解症狀，推薦使用腫瘤壞死因子抑制劑（如依那西普）；但此類藥物通常不用於一線治療。
3、甲氨蝶呤對中軸型SPA無效。它對SPA外周（非中軸型）關節炎患者可能有一定療效。
4、臨床試驗不支援全身應用糖皮質激素治療中軸型SPA，長期全身應用糖皮質激素有很高的不良反應發生風險。骶髂關節注射糖皮質激素可用於治療區域性炎症，但對其他部位的炎症無效。
5、對於炎症性背痛的患者，按時服用阿片類藥物治療無效。治療的目的應該是減輕慢性炎症，而非掩蓋症狀。
參考文獻：
［1］Ward MM et al。 American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis。 Arthritis Rheumatol 2016 Feb； 68：282。
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