這類「骨質疏鬆」，大多數醫生都會誤診
原創 俞烜華 醫學界風溼免疫頻道 收錄於合集 #風溼病例 91個
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發熱、頭痛、膝關節痛還有髖痛，四次入院才釐清“千頭萬緒”的病情？
一提到骨質疏鬆大家肯定都不陌生，而且很容易就會想到缺鈣，老年人身高變矮、駝背，甚至下雨天路滑老年人摔倒後骨折等畫面。
確實，骨質疏鬆會由於多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，是一種很容易發生骨折的全身性骨病，雙能X線檢測骨密度是診斷骨質疏鬆的金標準。
但大家是否聽說過“一過性骨質疏鬆”呢？今天筆者就用一個真實的病例，談一談一過性骨質疏鬆是個什麼疾病？
突發右髖疼痛，口乾眼乾2年餘伴頭痛、膝關節痛三次入院
患者，女，36歲，以“口乾、眼乾伴反覆發熱2年餘，突發右髖疼痛20余天。”入院。
現病史：2年前餘，患者出現口乾、眼乾，伴夜間低熱，時有頭暈頭痛，每次發作幾分鐘，夜間睡眠差、夢多、記憶力下降，無明顯脫髮、面部紅斑，關節腫痛，無畏冷、寒戰、咳嗽、咳痰等，遂至當地醫院查：血沉31mm/h；類風溼因子、抗鏈球菌溶血素“O”正常。
某三甲醫院查頭顱MR：部分空蝶鞍。
抗核抗體（ANA）陽性；核點型≥1：1000，
腮腺ECT：雙側腮腺功能受損。
PET-CT：1。全身骨髓未見明顯異常代謝；四肢未見明顯異常密度影及異常代謝灶；2。甲狀腺雙葉密度欠均，考慮增生結節；會厭前間隙黏膜毛糙，考慮慢性炎症；雙側扁桃體代謝對稱性增高，考慮炎性攝取可能；左頸部輕度代謝淋巴結，考慮炎性增生可能；3。右肺下葉少許肺氣腫。
外院診斷考慮：結締組織病，建議患者進一步完善唇腺活檢，治療上予羥氯喹調節免疫。
入院又入院，頭痛又膝關節痛
■ 2020年11月19日，患者因口乾、眼乾伴發熱、面板瘀斑入住我科，查：
IgA：1。95g/L ↓，IgG：14。60g/L ↑，補體C4：0。15g/L ↓，C3、類風溼因子、抗CCP抗體均正常。
ANA（熒光>1：1000）：核點型陽性，抗Jo1抗體：弱陽性，抗ds-DNA抗體陰性。抗流感病毒IgM抗體陽性。
淚膜破裂時間（BUT）：R：3s，L：4s；淚液分泌試驗：R：1mm/5min，L：1mm/5min，提示雙眼乾眼症。
神經內科會診考慮：頭暈頭痛待查，焦慮狀態。完善動態腦電圖：輕度異常腦電圖，各導聯見在中低幅慢波散在性分佈。建議患者完善腰穿行腦脊液常規及相關抗體等排除結締組織病累及神經系統可能，其表示暫緩。
診斷為未分化結締組織病、感染性發熱（病毒性感染）、焦慮狀態，予“羥氯喹、白芍總苷調節免疫，抗病毒，抗焦慮”等治療後症狀改善出院。
■ 2021年11月8日患者因右膝關節疼痛入院，查：
膝關節磁共振（MRI）示：1、考慮右側膝關節內、外側半月板后角Ⅰ°損傷。2、右側髕上囊少量積液。
患者因精神狀態不佳，健忘，平日情緒煩躁、易怒，家庭及育兒壓力大，完善心理科會診考慮：抑鬱狀態、邊緣型人格障礙。診斷：未分化結締組織病、抑鬱狀態”，予“羥氯喹、白芍總苷調節免疫，抗炎止痛藥對症及抗抑鬱”等治療後症狀改善出院，建議出院後我科、心理專科門診隨診。
突發右髖疼痛，是舊患還是新疾？
後患者未到我院定期複診，未規律在神經內科，心理科門診隨診，常感多思多慮，偶有發熱，常有頭痛（具體不詳）。20余天前再次出現發熱，最高達37。8℃，自覺手心發熱，伴頭痛、胸悶，伴突發右髖疼痛、無法下蹲、步行困難，疲乏，口乾，睡眠欠佳。
入院查體：腰椎活動度無受限，右側腹股溝區壓痛，右側“4”字試驗陽性，四肢肌力、肌張力正常，腦膜刺激徵陰性，雙側病理徵未引出，其他均無異常。
▌入院診斷：
1、未分化結締組織病：患者中年女性，口乾、眼乾2年餘，多次查ANA高滴度升高，腮腺ECT提示雙側腮腺功能受損，眼科會診BUT及濾紙試驗提示乾眼症，PET-CT未提示腫瘤，故考慮此診斷。
2、抑鬱狀態：根據患者既往病史（神經內科、心理科會診）可診斷。因患者主觀症狀多，既往多次發熱相關客觀輔助檢查及查體均無明顯異常，故此次入院發熱仍考慮與此相關。
3、右髖關節疼痛查因：患者突發右髖疼痛、無法下蹲、步行困難，否認外傷，予以完善右髖關節正側位、髖關節MR及血沉、CRP等明確診斷。
▌入院後完善相關輔助檢查：
血細胞分析：中性粒細胞數：1。7×109/L↓，餘大致正常。
血沉、CRP、降鈣素原檢測等檢測均正常。
HCV+HIV+TP+HBV：乙肝病毒E抗體：0。160S/CO*，乙肝病毒核心抗體：陽性，餘正常。
呼吸道病原體譜檢測：抗流感病毒B型IgM抗體（1：10）：弱陽性，餘正常。
TORCH系列（十項）：鉅細胞病毒IgG：200。90AU/ml，抗單純皰疹病毒2型抗體IgG：3。45S/CO，抗單純皰疹病毒1型抗體IgG：5。70S/CO，餘正常。
ANA（滴度）+dsDNA+ENA：ANA（熒光1：1000）：核點型陽性，餘正常。抗dsDNA：正常。體液免疫檢查、類風溼因子、抗CCP抗體、抗O：正常。
心電圖：1、竇性心律 2、T波改變，請結合臨床。心臟彩超：心臟結構及功能未見明顯異常。腦彩超TCD（含椎基底動脈系統）：血管痙攣。
頭顱、肺CT平掃+重建：1。顱腦CT平掃未見明顯異常，建議必要時MRI檢查。2。右肺下葉肺大泡，較前相仿。3。氣管憩室。
右髖關節DR（右正側位）：右髖關節未見明顯骨質病變。
圖1 患者右髖關節DR
雙髖MR：右側股骨上段見斑片狀T1W1低訊號、T2W1高訊號影，境界不清，右髖關節腔內見少量積液訊號。
圖2 患者雙髖MR
骨密度雙能X線測定：左側股骨頸：Z值：-1。7；左髖關節全部：Z值：-1。5；診斷意見：骨密度在同齡人範圍內。
圖3 患者骨密度檢測報告
骶髂關節+雙髖關節MRI：1。雙側骶髂關節未見明顯異常。2。考慮右側股骨上段異常訊號，一過性骨質疏鬆？結合臨床病史及其他相關檢查，建議治療後複查。3。右髖關節腔內少量積液。至此，該患者“千頭萬緒”的病情才被釐清，此次突發右髖疼痛是新疾，而非舊患復發。
圖4 患者MRI檢查報告單
常被忽略的這種“骨質疏鬆”
髖關節一過性骨質疏鬆（transient osteoporosis of the hip，TOH）又稱髖關節暫時性骨質疏鬆、暫時性骨髓水腫綜合徵，是一種原因不明、發病率較低的自限性疾病，近年來因影像學診斷水平的提高，臨床報告的病例逐漸增多。TOH多見於中年男性及孕婦（懷孕3個月左右）多見，部分患者可能復發。
目前TOH發病具體機制不明，多認為與神經性壓迫、非外傷性交感神經營養不良、靜脈迴流障礙導致區域性充血等因素有關。關於TOH的發病機制國內外文獻報道有不同假說。
最早由Curtiss和Kincaid於1959年首次描述，稱為暫時性失礦，目前也有包括間歇性壓迫閉孔神經、非創傷性交感神經萎縮、病毒感染、骨的短暫性缺血、激素不平衡和創傷等其他假說。
最近有研究認為TOH是股骨頭充血、脫鈣造成的不同程度股骨頭軟骨下骨折，骨折程度輕時，X線片或CT上無明顯改變，僅表現為MRI上的水腫表現；而骨折程度重時，在X線片或CT上可見軟骨下骨折。TOH典型臨床表現是髖部出現無明顯誘因疼痛，一般只累及單關節，同時累及雙側髖關節者極少見，查體可發現腹股溝區壓痛，“4”字徵陽性體徵。
股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是引起髖部疼痛另一常見疾病，其主要原因是股骨頭部血運中斷，如關節囊、韌帶血管損傷，股骨頸滑膜下動脈支的撕裂，以及非創傷性因素等引起的股骨頭髓內血管栓塞，都可造成股骨頭的區域性或全部血運斷絕。
TOH曾被認為是ONFH的早期表現。現認為TOH和ONFH可能缺血時間和程度不同而形成的兩種疾病。TOH是股骨頭充血、脫鈣造成的股骨頭軟骨下骨折，其典型病理結果為無壞死骨及脂肪組織，所以確診需依靠骨髓穿刺活檢做細胞學和病理學檢查，MRI隨訪以及臨床對症治療等。
MRI是診斷TOH的重要參考依據。TOH由於缺血時間短、程度輕，無缺血性壞死的典型病理改變。TOH及ONFH主要MRI均表現為骨髓水腫。患者是否存在酗酒、長期應有糖皮質激素、外傷、結締組織疾病等股骨頭缺血壞死的高危因素對於鑑別ONFH與TOH十分重要，以上因素與TOH並無明顯相關。
MRI是鑑別早期ONFH和TOH的重要檢査手段。TOH在MRI上的典型表現為：從股骨頭、向下到股骨頸甚至到轉子間區瀰漫性的異常訊號，T1WT呈低訊號，STIR序列呈高訊號。
ONFH早期在MRI上表現為股骨頭前上部邊緣出現異常訊號帶，T1WI呈低訊號，T2WI亦呈低訊號或內高外低的兩條並行異常訊號帶，即“雙線徵”為較特異性的診斷徵象。
“雙線徵”（異常訊號帶）是區別ONFH和TOH的重要鑑別點。因此當MRI檢查發現股骨頭瀰漫性骨髓水腫徵象，而沒有其他局灶性病變，也沒有典型的“雙線徵”時，要考慮有TOH的可能，TOH屬自限性疾病，只需要保守治療，短期（3-12個月）MRI複查有助於鑑別。
圖5：ONFH早期在MRI上表現為股骨頭前上部邊緣出現異常訊號帶，T1WI呈低訊號，T2WI亦呈低訊號或內高外低的兩條並行異常訊號帶，即“雙線徵”為較特異性的診斷徵象。（圖片來源於網路）
條分縷析，盤盤患者的診斷流程
本例患者20天前無明顯誘因出現右髖關節疼痛，無法下蹲，詳細詢問患者無跌倒、外傷史，完善右髖關節X線右正側位：右髖關節未見明顯骨質病變；骶髂關節+雙髖關節MRI：1。雙側骶髂關節未見明顯異常。2。考慮右側股骨上段異常訊號，TOH？3。右髖關節腔內少量積液。
MRI示：雙側股骨頭形態可，右側股骨上段見斑片狀T1W1低訊號，T2W2高訊號影，境界不清，雙髖骨質訊號正常。骨密度檢測報告：骨密度在同齡人範圍內。
此患者為中年女性，口乾、眼乾2年餘，多次查抗核抗體高滴度升高，腮腺ECT提示雙側腮腺功能受損，眼科會診BUT及濾紙試驗提示乾眼症，考慮未分化結締組織病，但無使用激素病史，此次入院查血沉、CRP、補體、免疫球蛋白均正常，ANA抗體譜僅ANA單項陽性，ENA均陰性，提示結締組織病病情穩定，故暫不考慮右髖關節骨髓水腫與CTD有關。
患者平素無炎性腰背痛、跟腱炎、葡萄膜炎及無強直性脊柱炎家族史等相關臨床特徵，結合骶髂關節MRI未見明顯異常，故脊柱關節炎不考慮。
髖關節MRI未見典型“雙線徵”，結合患者無酗酒、長期應有糖皮質激素病史等股骨頭壞死高危因素，故暫不考慮ONFH。
患者雖有發熱，但血常規、白細胞、中性粒細胞、血沉、CRP、降鈣素原均正常，髖關節MRI未見周圍軟組織、肌肉炎症訊號，完善相關檢查後考慮功能性發熱，故不考慮右髖關節感染。
結合患者年齡、既往病史及此次右髖關節疼痛發病情況及髖關節MRI提示考慮本例患者為TOH，治療方案：予補充鈣劑、活性維生素D，改善微迴圈及抗炎止痛藥對症治療，囑患者限制負重，3個月後複查髖關節磁共振以證實目前診斷，門診密切隨診。
▌有文獻報道如下情況診斷考慮TOH：
①X線片、CT可顯示正常，或股骨頭侷限性輕度骨質密度減低，骨小梁略稀疏，股骨頭關節面光滑。
②MRI表現為股骨頭瀰漫性水腫，並擴充套件至粗隆間區域，甚至累及髖臼。
③通常不出現像ONFH所見的局灶性訊號異常。
④通常不經治療或對症處理、限制負重後臨床症狀會逐漸消退，且MRI表現也恢復正常。
目前文獻報道TOH的臨床誤診誤治率較高，因此臨床醫生應熟練掌握TOH的臨床特點、影像學特徵、診斷及與ONFH等疾病的鑑別要點，有利於該疾病的早期診斷，減少誤診、漏診及過度治療。
參考文獻：
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本文作者：俞烜華
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