世界青光眼周：青光眼藥物治療之你問我答
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青光眼是一組威脅和損害視神經及其視覺通路，最終導致視覺功能損害，主要與病理性眼壓升高有關的臨床徵群或眼病，但也有部分患者是正常眼壓性青光眼。眼壓是眼球內容物作用於眼球壁的壓力，統計學上正常眼壓值是11～21mmHg，代表95%正常人群的生理性眼壓範圍。降低眼壓是唯一經過循證醫學證實的青光眼有效治療方法。目前臨床上透過各種方法控制病理性升高的眼壓，達到個體的安全眼壓（靶眼壓）水平，阻止和預防視網膜視神經的損害，保護視功能。降低眼壓的方法包括藥物治療，鐳射及手術治療，其中大多數的青光眼患者在治療過程中均會採用藥物治療。目前臨床使用的青光眼藥物種類繁多，作用機制與適應症各異，使用方法也各不相同。這裡我們將對常用青光眼藥物的種類，選擇藥物的基本原則，患者使用藥物的注意事項，藥物使用中的不良反應及應對方法以問答形式歸納列舉如下：
1。治療青光眼的藥物有哪些？
目前治療青光眼的藥物可分為：
1。眼區域性應用的降眼壓滴眼液：主要包括 ①擬膽鹼作用藥物：具有縮瞳作用，其降眼壓機制是解除瞳孔阻滯，增加房水外流，常用的是毛果芸香鹼滴眼液。②β腎上腺素受體阻滯劑：是最常用的一種降眼壓滴眼液，透過阻斷位於睫狀體非色素上皮細胞上的β2腎上腺素受體來減少房水生成，常用的有噻嗎洛爾、倍他洛爾、美替洛爾，左布諾洛爾，卡替洛爾等滴眼液。這類藥物存在心血管系統和呼吸系統的不良反應，對有心衰、竇性心動過緩，II或III度房室傳導阻滯等心血管疾病或有支氣管哮喘、嚴重阻塞性呼吸道疾病者，應避免使用。③碳酸酐酶抑制劑：也是一種減少房水生成的藥物。常用的有布林佐胺滴眼液。值得注意的是此類藥物屬於磺胺類藥物，有磺胺類藥物過敏史的患者應避免使用。④α2腎上腺素受體激動劑：降眼壓機制可能除了直接抑制房水生成外，還增強葡萄膜鞏膜途徑房水外流，常用藥物如溴莫尼定滴眼液。⑤前列腺素衍生物：主要是透過增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流，常用的如拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素和他氟前列素，是目前降壓幅度最大，作用維持時間最長的眼區域性降眼壓藥物。⑥複方固定制劑：將兩種或以上的降眼壓藥物混合成一種滴眼液，加強降眼壓的療效，減少防腐劑對眼表的損傷，提高患者用藥依從性。目前主要有布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液，布林佐胺溴莫尼定滴眼液，拉坦前列素噻嗎洛爾滴眼液、貝美前列素噻嗎洛爾滴眼液、曲伏前列素噻嗎洛爾滴眼液等。
2。全身用的降眼壓藥物：多作為區域性用藥不能良好控制眼壓的補充，或手術治療前的全身用藥，劑量不宜過大和時間不宜過長。①碳酸酐酶抑制劑：常用以醋甲唑胺為代表，該藥同為磺胺類製劑，過敏者禁用。常見不良反應有唇面部及手指、腳趾麻木感，胃腸道刺激症狀，尿液混濁等，長期不良反應較多。臨床常聯合氯化鉀使用，以減少低鉀的不良反應發生。對伴有肝、腎功能不全，呼吸性酸中毒者應謹慎使用，最好不用。②高滲脫水劑：以甘露醇為代表，透過靜脈快速滴注使眼球內玻璃體脫水來降低眼壓，起效快，維持時間較短（約6小時）。對於一些合併高血壓、心功能不全、腎功能不全的患者，使用時要注意全身情況，以防意外。
2。如何選擇青光眼藥物？
青光眼患者在就診時，醫生會根據患者首診時的基線眼壓情況，視功能損害情況（視力，視野等檢查結果），所患青光眼的型別，結合患者的年齡，是否有青光眼家族史，全身病史，隨訪條件等各個方面來為患者制定個性化的治療方案。患者所需要做的就是真實地提供給醫生既往病史，包括既往用藥史，手術史及全身病史，藥物過敏史等；然後根據醫生制定的用藥方案，積極配合醫生治療，及時向醫生反饋用藥後的反應，遵醫囑定期隨訪。臨床醫生處方青光眼藥物的大致原則如下：首先單用一種一線青光眼區域性用藥物，如果無效、有禁忌或有不良反應，則可改用另一種一線藥物。如果所有一線藥物效果欠佳，可選擇二線藥物。如果患者初始眼壓較高或是應用了一種藥物後其降眼壓幅度未達到理想狀態，可選擇聯合使用其他降壓藥物。如果聯合使用藥物種類過多，為減少藥物使用次數，提高患者依從性，可選擇固定複方製劑。如患者使用藥物有效的話，建議患者長期遵醫囑使用，定期隨訪，不可擅自停藥或換藥。
3。如何正確點眼藥水
點藥水前先洗乾淨手，拉開下眼皮，眼球往上轉，將藥物點在下方結膜囊內，閉上眼睛，按壓淚囊區10分鐘，減少經鼻淚管全身吸收。按醫囑點藥水，不需要多點，點多了浪費而且可能增加藥物副作用。按時點藥水，有的藥物需要在特定時間使用，其他時間效果不佳。如β腎上腺素受體阻滯劑（美開朗、噻嗎洛爾等），使用的劑量通常為一天兩次，間隔12個小時使用，一天中的第二次使用建議在晚上8點之前使用完畢，夜間使用該類藥物其降眼壓效果較差。前列素衍生物類（拉坦前列素等）則僅需要每日一次，一般在睡前使用即可。如果需要使用2～3種藥物的話，要注意兩種滴眼液之間要間隔5～10分鐘滴用。
患者需遵循醫囑方案，包括用藥種類、次數、時間，不可隨意增加或減少用藥，更不可自覺良好便隨意停藥。用藥期間需要定期複診，包括檢查視力，眼壓、視野、視神經纖維層厚度等。有些患者在複診時特地不點藥水來測眼壓，實際這種做法是錯誤的。醫生希望能瞭解患者按時用藥後眼壓的控制情況，所以複查時一定要按照之前的用藥方案按時點好藥水，讓醫師準確地瞭解用藥效果。長期藥物治療中，有的藥物降眼壓的效果減弱，出現耐藥現象，或者眼壓控制在正常範圍，但視野仍在繼續損害，醫生就會依據病情變化來調整治療方案。
4。孕期和哺乳期用藥注意事項
在給孕婦及哺乳期青光眼患者制定用藥方案時，醫生會慎重考慮患者青光眼所處的階段、既往眼壓控制情況、懷孕階段、目前使用藥物潛在的益處和風險，從而制定個性化的降眼壓方案，希望能夠實現對患者和胎兒/嬰兒最大的獲益。
目前針對抗青光眼藥物在孕期和哺乳期患者中應用的FDA分類標準指出：α2腎上腺素受體激動劑動物實驗無危險，但人體試驗不充分；β腎上腺素受體阻滯劑、前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制劑等動物研究顯示毒性，人體研究不充分，用藥時應充分考慮利弊。擬膽鹼作用藥物雖然未發現與胎兒致畸性有關係，但由於年輕人對該類藥物耐受性差，通常不推薦孕婦使用。碳酸酐酶抑制劑已經被批准應用於哺乳期青光眼患者，但如果採用口服形式仍需要密切監測。前列腺素衍生物使用可能存在早產風險，大多數眼科醫師建議避免將其應用於孕期的青光眼患者，但可以在哺乳期使用。其他各類藥物不建議哺乳期使用。
5。用青光眼降眼壓藥有不良反應，還可以繼續使用嗎？
降眼壓藥物中，前列腺素衍生物不良反應較少，最常見結膜充血引起的眼紅，長期用藥後也會出現虹膜顏色加深、黑眼圈、睫毛變長等表現。β腎上腺素受體阻滯劑的不良反應主要是藥物被全身吸收後會使心率減慢、支氣管收縮。α2腎上腺素受體激動劑的常見不良反應有藥物過敏、嗜睡、口乾、全身乏力等。區域性用碳酸酐酶抑制劑最多見的副反應是眼部燒灼感、眼周皮炎、刺痛和不適，部分患者可有口苦。擬膽鹼作用藥物眼部副作用有瞳孔縮小，瞳孔括約肌痙攣引起的眼痛、近視。如果青光眼患者無法耐受使用過程中出現的不良反應，醫生會考慮更換藥物，根據患者的依從性、耐受性，儘量選擇患者可耐受的合適藥物。但作為患者切不可自行停藥或換藥，需在醫師指導下進行。
此外，青光眼患者長期用藥後可能會出現眼紅、眼睛乾澀、異物感等不適症狀。這可能是因為藥水中的防腐劑或者藥物本身對眼表有積累毒性，破壞淚膜的穩定性。出現以上眼部不適症狀時，可考慮使用固定複方製劑來減少用藥次數和使用劑量，降低每種藥物的副作用，同時加用不含防腐劑的人工淚液減輕眼部不適症狀。
6。青光眼患者全身用藥有什麼禁忌嗎？
青光眼患者病理性眼壓升高與房水生成過多和排出障礙有關，有些全身用藥可能會促進房水增多或阻礙房水迴流，可能加重青光眼病情，應加以注意。
抗膽鹼類藥物阿托品及其衍生物如山莨菪鹼、東莨菪鹼、顛茄等藥物會造成瞳孔阻滯，引起房水迴流受阻，造成眼內壓升高，誘發急性閉角型青光眼大發作。所以閉角型青光眼患者禁用此類藥物。閉角型青光眼患者在治療全身病或接受全麻手術時要主動跟醫生說明既往青光眼史，避免醫生在不知情的情況下處方此類藥物。經鐳射治療或者手術治療後的閉角型青光眼患者一般可以使用該類藥物。
促進房水生成增多的藥物主要有應用於心臟病患者的硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。這類藥物在擴張冠脈血管改善心肌缺血的同時，也會擴張視網膜血管，使房水生成增多，增加眼內壓。老年青光眼患者使用該類藥物劑量不宜過大，療程不宜過久，使用過程中注意監測眼壓。
其他需要謹慎使用的藥物有：①抗失眠焦慮藥：如氟西泮、氯硝西泮、丁螺環酮、艾司唑侖、阿普唑侖等。如果有相關疾病的青光眼患者可以考慮選用唑吡坦類。②治療過敏疾病的抗組胺藥物：如氯苯那敏、異丙嗪等。可考慮選用氯雷他定、依巴斯丁等新一代抗組胺藥物。③治療中樞系統退行性疾病藥物：如苯海索、普羅吩胺、苯扎託品、左旋多巴、多巴絲肼等。④抗精神類和抗抑鬱藥：如氯丙嗪、氟奮乃靜、黛力新、奧氮平、多塞平、阿米替林等需要謹慎使用。
（圖片源於網路）
供稿：上海市醫學會眼科專科分會
執筆：朱 露 復旦大學附屬華東醫院
朱靜吟 上海市醫學會眼科專科分會青光眼學組組員，復旦大學附屬華東醫院
原標題：《【掌健識】世界青光眼周：青光眼藥物治療之你問我答》
