月經紊亂是更年期的表現，也要警惕“子宮內膜癌”！
54歲的梅阿姨平素月經規律，7/30天，經量一直多，無痛經，最近2年她的月經沒有結束的意思，還出現了紊亂，尤其是最近半年，她的月經20~30天來一次，每次經期持續10-20天，量時多時少，伴血塊。
梅阿姨沒有痛經，也無頭暈、心慌、發熱的表現，無乏力、噁心、無陰道排液，無同房後出血。想著同齡的姐妹都絕經了，可是自己還有月經而且月經不調，梅阿姨來我院婦科門診就診。
婦科醫生認真詢問了病史，梅阿姨既往高血壓18年，血壓最高達160/110mmHg，服藥厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊每天早上口服1片治療，血壓控制平穩。否認手術、輸血、外傷史，否認青黴素、磺胺類藥物、鏈黴素、慶大黴素、食物、頭孢菌素等藥物及食物過敏史，預防接種按時完成。
梅阿姨15歲月經初潮，孕4產1，1990年順產。末次人工流產：2002年。避孕方法：未避孕。
婦科檢查：外陰：已婚已產型。陰道：暢、陰道少量出血，無異味。宮頸：光滑，無觸痛，無觸血。子宮：後位，正常大小，質中，無壓痛，無反跳痛。附件區：雙附件區未觸及異常。
彩超提示：子宮後位，大小約57×42×56mm，肌層回聲均勻，內膜不均勻增厚21mm，回聲不均勻，左前壁內膜與肌層分界欠清，可見豐富血流訊號，探及動脈頻譜，RI：0。48。附件區未見異常回聲及異常血流訊號。提示：子宮內膜異常增厚並豐富低阻血流。
門診醫生的診斷“異常子宮出血”，建議梅阿姨住院行宮腔鏡檢查+分段診刮術。
“我不就是更年期的月經紊亂嗎？醫生你給我開點藥調調月經就行了，為什麼還讓我住院做什麼宮腔鏡檢查呢？”梅阿姨很困惑。
對此，門診醫生的解釋就是對於絕經後陰道出血、絕經過渡期月經紊亂，均應排除子宮內膜癌後再按良性疾病處理。
“醫生，你的意思是我得了子宮內膜癌？不會吧？”聽到癌症，梅阿姨嚇壞了。
門診醫生的回答就是目前不能確定梅阿姨就是癌症，但是結合她的病史、查體及輔助檢查，建議她進一步宮腔鏡檢查+診刮排除癌症是必須的。診斷的金標準就是術後的病理結果。
梅阿姨同意住院接受診治了。
完善相關檢查，醫生安排梅阿姨在靜脈全麻下行宮腔鏡檢查。術中見：探查宮腔深7。5cm，置入宮腔檢查鏡順利，頸管內膜光滑，宮腔內膜不均勻增厚，可見異形血管，雙側輸卵管開口未見。考慮目前診斷：子宮內膜增生，子宮內膜癌？行宮腔鏡檢查+分段診刮術。手術順利，出血5ml。
術後病理回報：宮頸內膜：少量宮頸管內膜組織。宮腔：子宮內膜樣腺癌。梅阿姨需要後續的手術等治療。
知道自己確定就是子宮內膜癌，梅阿姨還是很困惑，明明自己就是快絕經了，月經紊亂了，怎麼就變成了“子宮內膜癌”？
病例分析：
女性生殖道三大惡性腫瘤之一的子宮內膜癌，是發生在子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源於子宮內膜腺體的腺癌最常見。子宮內膜癌的平均發病年齡為60歲，近年發病率在世界範圍內有上升趨勢。
一般認為子宮內膜癌分為雌激素依賴性子宮內膜癌（I型）和非雌激素依賴性子宮內膜癌（II型）。I型主要與缺乏孕激素拮抗的長期雌激素刺激有關，包括內源性和外源性雌激素作用。
I型子宮內膜癌發病相關因素如下：無排卵：主要見於無排卵性功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合症（PCOS）；初潮年齡小、絕經延遲、不孕、不育或少育均增加I型子宮內膜癌的危險因素；肥胖一直被認為是子宮內膜癌的高危因素；產生刺激素的卵巢腫瘤，如顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤可以與子宮內膜癌併發；單獨應用雌激素補充治療的絕經或早衰患者長期使用他莫昔芬問的乳腺癌患者；子宮內膜增生主要是缺乏孕激素拮抗的雌激素長期作用的結果。
子宮內膜癌有哪些表現？
1、約90%的患者出現陰道流血或陰道排液表現，主要為絕經後陰道流血，量一般不多。未絕經的女性可表現為月經增多、經期延長或月經紊亂，比如文章中梅阿姨的表現。
2、陰道排液多為血性液體或漿液性分泌物，合併感染則有膿血性排液，惡臭。
3、若癌腫累及宮頸內口，可引起管腔積膿，出現下腹脹痛及痙攣樣疼痛。
4、晚期浸潤周圍組織或壓迫神經可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現貧血、消瘦及惡病質等相應症狀。
典型子宮內膜癌的B超影象為宮腔內有實質不均回聲區，或宮腔線消失、肌層內有不均回聲區，彩色多普勒聲像可顯示豐富血流訊號。
宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內有無癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，對局灶性子宮內膜癌的診斷更為準確。
子宮內膜癌的主要治療為手術、放療及藥物（化學藥物及激素）治療。需要醫生根據腫瘤累及範圍及組織學型別，結合患者年齡及全身情況制定適宜的治療方案。
正常月經的發生基於排卵後黃體生命期結束，雌激素和孕激素撤退，子宮內膜功能層皺縮壞死而脫落出血。
無排卵性功血好發於青春期和絕經過渡期。在絕經過渡期，卵巢功能不斷衰退，卵巢對垂體促性腺集素的反應性低下，卵泡發育受阻而不能排卵。
圍排卵期發生的月經紊亂，到底是功能性的月經不調還是子宮內膜的器質性病變比如子宮內膜癌？
鑑別的方法就是宮腔鏡檢查+診刮術。刮宮不僅可以迅速止血，並具有診斷價值，可瞭解內膜病理，除外惡性病變。對於絕經過渡期及病程長的生育年齡患者，應該首先考慮刮宮史。
對於有月經的育齡期女性，一旦發生了月經紊亂，是不是都需要刮宮術排除子宮內膜的器質性病變呢？
不是的。
2009年我國功血指南刮宮的指徵是：年齡大於40歲，內膜厚度>12mm，異常子宮出血病程超過半年以上可考慮採用診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮。
2014年我國功血指南診刮標準：年齡大於45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。
我們可以看出，梅阿姨年齡大於45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素高血壓，且她的B超提示子宮內膜內膜不均勻增厚21mm，回聲不均勻，左前壁內膜與肌層分界欠清，可見豐富血流訊號，探及動脈頻譜，RI：0。48，是符合診刮術的手術指徵的。
很多女性朋友認為月經紊亂是即將進入絕經的表現，可以順其自然，無需診治。但是圍絕經期也是子宮內膜癌的高發時期。上面付虹醫生介紹過，圍絕經期沒有排卵，只有單一雌激素的作用，缺少孕激素的拮抗，子宮內膜癌的風險較大，而子宮內膜病變的首發表現就是月經亂了。
具體到圍絕經期的女性朋友，當您的月經出現哪種異常，需要您積極就醫了呢？ 1、正常的月經週期21~35天都屬於正常，當月經該來的時候沒來，比如40多天沒來月經了，您就要及時就診。
2、月經該走的時候沒走：月經經期長度一般為3~7天，如果超過10天仍然有不規則出血，您也要及時就診。
文獻來源：1、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。
2、《婦產科學》第8版，主編謝幸 苟文麗。
3、《婦科內分泌知識輕鬆學》第1版，主編李豔 賈彤。
（本文為原創文章，首發於“付虹醫生”今日頭條號，圖片來源於網路，不做商業用途。免責宣告：本文內容僅供參考，不做診斷、用藥和使用的根據，不能替代醫生和其他醫務人員的診斷、治療及建議，如有身體不適，請及時就醫。）
