急性心衰患者出院前後怎麼做？心內科醫生該知曉這3點

原創 劉書綺 醫學界心血管頻道 收錄於合集 #2022歐洲心臟病學會年會（ESC 2022） 9個

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急性心力衰竭（AHF）是常見急症，經治療後急性心衰恢復的時間要看病人本身的情況，一般輕度的心衰一週就可以出院，而重度的需要進行更加系統的治療，出院後也應當密切觀察，防止出現併發症的情況發生。

2022年8月27日的ESC歐洲心臟病學會上，來自西班牙的Antonio Bayes Genis教授就對急性心衰的出院前後的有關事項進行了詳細說明與討論。

出院前評估及出院後管理規劃的重要性

ESC指南建議（圖1），仔細評估因心力衰竭（HF）住院的患者，以排除出院前的持續充血狀態，並最佳化口服治療。

建議在出院前進行循證口腔治療。建議在出院後1-2周進行早期隨訪，以瞭解充血跡象、藥物耐受性，並開始和/或啟動循證治療。

血清鐵蛋白＜100μg/L或血清蛋白為100-299ng/mL且轉鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20%定義為缺鐵，並且可以考慮使用靜脈鐵劑，以改善症狀，減少再住院。

圖1 急性心衰住院患者出院前和出院後早期隨訪的建議［1］

然而，心衰患者30天的再入院率為20%-25%，並且頻繁住院仍然是射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的主要負擔。射血分數減少的心力衰竭（HFrEF）（EF≤40%）；射血分數保留的心衰（HFbEF）（41%

HFmrEF患者的再住院率、各種原因和與心衰相關的入院率相似（圖2）［2-7］。因此，有必要對患者進行更好地出院前以及出院後管理。

圖2 頻繁住院仍是主要負擔

出院前該怎麼做？

有研究表明，住院病人護理是改善門診患者管理的一個機會（圖3）：建立住院患者藥物治療的最佳實踐是，最佳化門診患者環境下的指南確定的藥物治療（GDMT）。

圖3 不同階段的護理和治療［8］

對於HFrEF的藥物以及干預措施有多種，例如β受體阻滯劑，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑和醛固酮受體抑制劑（MRA）四類。

圖4列出了各種情況可對應的用藥說明：

如果出現房顫，可使用抗凝藥、洋地黃；

竇性心律心率>70bpm，可選用伊伐佈雷定；

如有淤血情況，選用髓袢利尿劑或噻嗪類利尿劑；

若近發失代償性或重度心衰，考慮洋地黃、心肌肌球蛋白激動劑；

血清鐵蛋白＜100μg/L或轉鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20%，考慮靜脈鐵劑；

如出現不相稱功能性二尖瓣反流，則採取二尖瓣邊緣修復術等。

圖4 快速發展的指南指導的藥物治療（GDMT）

會議上還提供了一份出院前檢查表（圖5），其中包括：住院期間有無使用β受體阻滯劑，有無使用利尿劑，有無使用使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體抑制劑（ARB）藥物，血壓情況；是否為患者提供了心衰的健康教育等。

圖5 心衰患者出院檢查單

出院後該怎麼辦？過渡階段

文獻（圖6）［9］指出，與心衰患者30天再住院率相關的醫院策略包括：

（1）與社群醫生或醫生團體合作減少再入院

（2）與當地醫院合作減少再入院

（3）讓護士負責藥物調節

（4）安排出院前的隨訪預約等

圖6 心衰患者出院後措施［9］

而出院後隨訪的措施（圖7）可包括：出院後72h詢問患者有關情況，例如是否有預約心臟病專家、心衰專家等？若沒有，在7-10天之內預約，並提醒患者。還可瞭解患者出院後的藥方資訊、藥房名稱、護理人員資訊等。

圖7 出院後隨訪

此外，講者還提到了一種“阻止心衰診所”（圖8），該診所針對出院後心衰患者所採取的措施包括：

7天之內進行出院後早期複診。評估淤血和其他可逆失代償情況。測定外周血腦鈉肽、血紅蛋白（Hb）、有效估算腎小球濾過率（eGFR）。護士面對面再教育，提供教育手冊和電話熱線。在30天內至少安排3次就診：提供藥物最佳化治療等。30天后，患者同他們的情況報告一起交給他們的全科醫生GP。

而且我們可以看到，採取這些措施的診所與其它醫療中心相比，患者的再入院率確實下降了，下降率高達36%（圖9）。

圖8 “組織心衰診所”減少住院後早期心衰患者的30天再入院［10］

圖9 隨訪一年後，“組織心衰診所”與其它健康服務中心的心衰患者再入院率對比［11］

總結

從心衰患者住院開始，到出院、出院後7天、15天、30天的跟蹤隨訪十分重要，其中包括了患者的身體情況、藥物使用、患者的護理以及受到心衰知識科普各個方面。我們應保證患者的情況適合出院，且30天內不會再入院，這需要醫護和患者的共同配合。

參考資料：

［1］McDonaghTA， et al。 Eur J Heart Fail 2022

［2］Benjamin EJ et al。Circulation。2018；137：e67

［3］Steiberg BA et al。Circulation。 2021；126：65-75

［4］Study cohort included 40，239 patients from 220 hospital sites in the GWTGHF registry between 2005 and 2011

［5］Shah KS et al。 J Am Coll Cardiol。2017；70：2476-2486。

［6］Study cohort included 39，982 patients from 254 hospital sites in the GWTG-HF registry between 2005 and 2009。

［7］ESC Heart Fail。 2020 Jun；7（3）：10071014。 doi： 10。1002/ehf2。12683。 Epub 2020 Mar 25

［8］Hollenberg SM， et al， J Am Coll Cardiol。 2019

［9］Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013；6：444-450

［10］Rev Esp Cardiol （Engl Ed）。 2017； 70：631-638

［11］Rev Esp Cardiol 2018 （in press）

本文來源：醫學界心血管頻道

本文作者：劉書綺

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