超聲引導弓狀韌帶上腰方肌前側阻滯：機制和實現方式
超聲引導弓狀韌帶上腰方肌前側阻滯：機制和實現方式
李慧莉 時蓉 王雲
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院麻醉科
王雲教授
博士生導師
腰方肌阻滯（
quadratus lumborum block，QLB
）是近年來新發展的阻滯技術，常複合全麻應用於腹部或髖部手術，可減少術中全麻藥用量，抑制術後疼痛，促進患者術後康復。
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QLB作用機制複雜，其中局麻藥從腰方肌周圍筋膜間隙經過膈肌下緣的內、外側弓狀韌帶後方擴散進入胸椎旁間隙是QLB獲得較高阻滯平面的重要機制之一。
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隨著QLB的廣泛使用，QLB顯現出明顯的缺陷：
第一
，阻滯起效時間長，通常為20-30min，這與阻滯後局麻藥需要時間從腰方肌周圍筋膜間隙擴散至胸椎旁間隙有關。
第二
，局麻藥用量大，且相當一部分局麻藥液儲留在筋膜間隙內，而沒有完全到達效應部位，在行雙側QLB時有局麻藥中毒的風險。
第三
，胸腰筋膜等結構成像質量差時會降低腰方肌阻滯成功率，導致麻醉效果不穩定。第四，腹腔鏡後腹膜器官的手術可以破壞胸腰筋膜前層，從而破壞胸腰筋膜的完整性，導致儲存在腰段筋膜內的局麻藥液流失，影響腰方肌阻滯的效果。
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最近，我們提出了一項新的技術“外側弓狀韌帶上前側QLB”，在超聲引導下直接將藥物注射於外側弓狀韌帶上的腰方肌前側，藥物更容易進入低位胸椎旁間隙。在此基礎上，我們又創新和擴充套件了幾種類似技術，並統一稱之為“弓上阻滯技術”。弓上阻滯技術，避免了傳統QLB許多弊端，為腹部手術的術中和術後鎮痛提供了一種更優的選擇，在臨床麻醉中具有廣闊的應用前景。
一、QLB的入路和作用機制
QLB是指透過不同路徑將區域性麻醉藥注射在腰方肌附近的筋膜間隙或腰方肌內，使區域性麻醉藥在筋膜間隙擴散達到阻滯不同神經節段的目的。QLB其概念源於2007年Blanco提出的後路腹橫肌平面阻滯。後來，El-Boghdadly等根據針尖位置將QLB分為外側QLB（QLB1）和後側QLB（QLB2）兩種：QLB1由前內側向後外側進針，最終針尖位於腹橫肌腱膜之下、腰方肌的前側方；
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而QLB2針尖位置位於腰方肌、背闊肌和豎脊肌之間的腰筋膜內三角（LIFT）。相繼地，越來越多的入路，包括穿腰方肌QLB、肌肉內QLB以及肋緣下QLB被提出。穿腰方肌QLB針尖位於腰大肌和腰方肌之間的筋膜間隙內。而肋緣下QLB超聲探頭呈旁正中矢狀面掃描，針尖位置在L1-2水平腰方肌與其前方的胸腰筋膜之間的潛在間隙。穿腰方肌QLB和肋緣下QLB均屬於前側QLB。QLB進針入路不同，區域性麻醉藥擴散範圍有顯著不同，臨床效果也各異。
學者們已經對前側QLB的作用機制進行了詳細的研究。Dam等進行的屍體研究顯示，穿腰方肌QLB入路給予30ml含有染色劑的溶液後，解剖發現所有例次的阻滯均有胸椎旁間隙擴散，最高達T9水平，相應椎旁間隙內的胸交感幹及脊神經的腹側支亦被染色。
［7］
Elsharkawy等研究亦發現QLB2和肋緣下入路QLB的藥液均可達胸椎旁間隙，藥液在肋緣下入路甚至可高達T6水平。
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另外，腰方肌內QLB局麻藥液也可擴散至胸椎旁間隙。
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由此可見，局麻藥向頭側擴散並經過膈肌下緣的內外側弓狀韌帶後方進入低位胸椎旁的胸內筋膜下間隙發揮阻滯效應，是前側QLB的重要作用機制。
內側弓狀韌帶從L2椎體前外側緣跨越至L1椎體橫突，外側弓狀韌帶從L1橫突跨越至T12肋中段，內外側弓狀韌帶共同形成膈肌的下緣。腰大肌表面的腰大肌筋膜和腰方肌表面的胸腰筋膜前層向頭側走行，到達內外側弓狀韌帶時分成兩層，一層與內外側弓狀韌帶融合延續，另一層在弓狀韌帶後方向頭側延續為胸內筋膜（圖1）。這一解剖學特點構成了前側QLB後局麻藥液向胸椎旁胸內筋膜下腔隙擴散的潛在通路，而胸內筋膜下腔隙即為胸神經根所在的區域（圖2）。
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圖1：
左圖示腰方肌、腰大肌與內外側弓狀韌帶；右圖為矢狀面解剖圖，示胸內筋膜下腔與胸腰筋膜前層和腰方肌之間的潛在間隙相通。腰方肌腹側面由胸腰筋膜前層覆蓋，向內與腰大肌筋膜延續，向外側與腹橫筋膜延續，向頭側到達內外側弓狀韌帶後分成前後2層，前層與內外側弓狀韌帶延續，後層與胸內筋膜相延續。這一解剖特點使得QLB（QLB1、穿腰方肌QLB和肋緣下QLB）局麻藥液可沿胸腰筋膜間隙向頭側經內外側弓狀韌帶後側進入胸椎旁間隙。
圖2：
胸內筋膜下腔與胸椎旁神經的走行關係。圖中虛線即為胸內筋膜，其背側椎間孔外區域即為胸內筋膜下腔，內容納胸脊神經根前支和後支。腰方肌阻滯局麻藥液經內外側弓狀韌帶背側進入胸內筋膜下腔，即進入胸脊神經根所在的胸椎旁間隙，從而發揮阻滯胸神經根的作用。Subendothoraciccompartment，胸內筋膜下間隙。Intercostalnerve，肋間神經。
二、弓狀韌帶上阻滯技術的提出
既然QLB後局麻藥液向頭側經內外側弓狀韌帶向胸椎旁胸內筋膜下間隙擴散併發揮效應。如果直接將局麻藥液注射在外側弓狀韌帶以上水平腰方肌的前側，藥液將直接向低位胸椎旁胸內筋膜下間隙擴散，而不用克服內外側弓狀韌帶這個障礙，同時藥液也不至於大量儲留在弓狀韌帶以下水平的筋膜間隙內。
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我們詳細研究了外側弓狀韌帶以上水平腰方肌的解剖毗鄰關係。由此，我們得到2個重要發現：
第一
，在外側弓狀韌帶以上水平，腰方肌和膈肌（胸內筋膜）之間存在一個對合區。腰方肌起自T12肋骨下緣內側和第1-4腰椎橫突，止於髂脊上緣及髂腰韌帶。而膈肌下緣的外側弓狀韌帶起自L1橫突跨越腰方肌止於T12肋骨中段，提示在外側弓狀韌帶以上水平腰方肌和膈肌存在一個對合區。這一對合區可在橫斷面CT影象上證實。
第二
，從橫斷面CT影象上看，在外側弓狀韌帶以上水平，膈肌和胸內筋膜向椎體前外側緣走行，而腰方肌向椎體的小關節或橫突方向走行，導致膈肌（胸內筋膜）和腰方肌之間存在一個三角形間隙，這個三角的底邊向T12椎旁間隙開口（圖3）。這是腰方肌阻滯局麻藥藥液透過外側弓狀韌帶向低位胸椎旁擴散的重要解剖基礎。基於上述兩個發現，我們提出了短軸掃查下“外側弓狀韌帶上前側QLB”技術（即膈肌-腰方肌三角阻滯）和長軸掃查下“外側弓狀韌帶上前側QLB”技術（即膈肌-腰方肌對合區阻滯）。
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圖3:
a示外側弓狀韌帶以上水平（T12-L1椎間盤水平），膈肌（胸內筋膜）和腰方肌在外側存在一個對合區。往內側走行時，膈肌和胸內筋膜向椎體前外側緣走行，而腰方肌向椎體的小關節或橫突方向走行，導致膈肌（胸內筋膜）和腰方肌之間存在一個三角形間隙（a圖中綠色三角），這個三角的底邊向T12椎旁間隙開口。
圖b示在外側弓狀韌帶以下水平，膈肌和胸腰筋膜前層緊貼一起。QL，腰方肌；Endothoracicfascia，胸內筋膜；Diaphragm，膈肌；ATLF，胸腰筋膜前層；MAL，內側弓狀韌帶；Kidney，腎臟。
外側弓狀韌帶上前側QLB技術，相對於目前臨床常用的腰方肌阻滯有一些優勢。
第一
，可以避免低位胸椎旁阻滯的風險，如氣胸、Adamkiewicz動脈損傷等。節段性動脈是脊髓血供的重要來源。節段性動脈分別來自頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和骶外側動脈，其發出的根動脈經椎間孔入椎管，主要分為前、後根動脈。較粗大的前根動脈稱為Adamkiewicz動脈，又稱根最大動脈，發出位置多在T8-L3之間。Adamkiewicz動脈是下胸段和腰骶段脊髓腹側的唯一供給動脈，手術或穿刺損傷時可導致脊髓缺血截癱。我們提出的這一創新技術穿刺位點位於外側弓狀韌帶上腰方肌和膈肌（胸內筋膜）對合區（脊柱中線旁5-6cm區域），
遠離T8-L3的椎旁危險區域，可避免穿刺損傷Adamkiewicz動脈。
第二
，胸腰筋膜等結構成像質量差時會降低腰方肌阻滯成功率，導致麻醉效果不穩定。而外側弓狀韌帶上前側QLB技術，解剖結構簡單，沒有複雜的筋膜結構，更容易獲得成功。
第三
，腹腔鏡後腹膜器官的手術可以破壞胸腰筋膜前層，從而破壞胸腰筋膜的完整性，導致儲存在腰段筋膜內的局麻藥液流失，影響穿肌肉QLB和肋緣下QLB的效果。
［19］
而外側弓狀韌帶上前側QLB技術，給藥位點在弓狀韌帶以上水平，直接進入低位胸椎旁間隙。由於弓狀韌帶張力的存在，局麻藥向尾側可能流失較少，雖然這仍需要研究證實。
三、超聲引導弓上阻滯的實現方式
弓上阻滯技術有多種實現方式，本研究組在臨床實踐中提出了脊柱旁正中短軸掃查技術、脊柱旁正中長軸掃查技術、以弓上膈肌-腰方肌對合區為藥液擴散靶標的弓下阻滯技術以及腹腔鏡直視下弓上阻滯技術。
17-18，20
這些阻滯技術可用於單側腹部手術、單側後腹膜腔器官以及全腹部手術（雙側阻滯）的臨床麻醉和術後鎮痛。禁忌證包括凝血障礙、穿刺區域性感染、脊柱嚴重畸形等。
（一）超聲引導弓上阻滯——脊柱旁正中短軸掃查技術
1、病人體位和掃查方法
患者通常取側臥位，屈膝弓背，患者在上。患者側臥位後，定位T12-L1椎旁間隙。在T12-L1橫斷面水平，旁開脊柱中線3-4cm，將低頻凸陣超聲探頭垂直於脊柱中線放置，進行旁正中短軸掃查，探頭標記點向外側，探頭向脊柱中線方向稍傾斜，以使超聲波束掃向脊柱椎旁間隙。
2、超聲解剖
超聲影象上外側可見高回聲的T12肋骨骨面，其下為無回聲聲影；內側可見典型的高回聲的骨面曲線——“駝峰航線”，由深到淺分別為T12椎體、椎板（或小關節）和棘突。椎體和椎板（或小關節）之間的小凹陷即為T12-L1椎間外孔區域，腰大肌起自於T12椎體，此處的腰大肌肌束比較薄弱，往往不能清晰識別。“駝峰航線”的前外側緣為隨呼吸時隱時現的膈肌以及腹腔器官腎臟；吸氣時，膈肌下移，可見呈“雙軌徵”的膈肌。T12-L1椎旁間隙的背側為“豆莢”樣的腰方肌和橫突間韌帶。在外側膈肌與腰方肌貼合（膈肌-腰方肌對合區），膈肌向內側走行至椎體前外側方；腰方肌向內側延續為橫突間韌帶並附著在小關節腹側。膈肌和腰方肌的不同走行，使得兩者之間出現膈肌-腰方肌三角間隙。該間隙即為穿刺靶區域（圖3）。
3、技術要點
一般採用平面內穿刺技術。在超聲探頭下極0。5cm處（旁開脊柱中線約2-3cm）局麻浸潤；採用10cm阻滯穿刺針平面內穿刺，穿刺針進入豎脊肌後調整針尖方向，針尖指向膈肌-腰方肌三角區域，穿刺針突破腰方肌有明顯的突破感。針尖到達位置後，給予水分離確認位置正確後，可給予局麻藥15-20ml。
4、注意事項
（1）膈肌辨識不清時，可囑患者深呼吸，方便在超聲影象上辨識膈肌位置。
（2）穿刺前，需在“顏色”模式下了解穿刺靶區域是否有異常血管存在。
（3）冰塊法檢測麻醉平面常在T6-7-L1-2之間。
5、併發症
（1）膈肌損傷。
（2）椎管內注射可導致硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯，嚴重時全脊麻，呼吸心跳停止。
（3）出血和血腫。
（4）腹腔臟器損傷。
（二）超聲引導弓上阻滯——脊柱旁正中長軸掃查技術
1、病人體位和掃查方法
患者通常取側臥位，屈膝弓背，患者在上。或取俯臥位，俯臥位穩定性較好。使用低頻凸陣探頭脊柱旁開6-8cm長軸掃查腰方肌，探頭標記點朝向頭側，識別腰方肌頭側附著點T12肋骨，然後超聲探頭向脊柱正中平移，平移過程中可見T12肋骨尾側的L1橫突尖聲影出現；頭尾滑動探頭，將T12肋骨和L1橫突尖的聲影之間區域成像至超聲聲像圖的中間，這時在超聲影象上可見細小的腰方肌深面有隨呼吸頭尾移動的膈肌。在患者面板上標記超聲探頭最終掃查位置。
2、超聲解剖
超聲影象上頭側可見高回聲的T12肋骨骨面，其下為無回聲聲影；膈肌在超聲下表現為腹背兩側高回聲的亮線夾著低迴聲的肌肉，並隨呼吸頭尾側運動。膈肌深面為腎臟。當超聲探頭稍向外側移動時可見膈肌在腰方肌深面向尾側逐步延續為薄層的胸腰筋膜前層，兩者的移行區（膈肌下緣）即為外側弓狀韌帶。腰方肌和膈肌之間的間隙，為外側弓狀韌帶上腰方肌前側阻滯穿刺的靶區域（圖4）。
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3、技術要點
一般採用平面內穿刺技術。消毒鋪巾，無菌腔鏡套封牢超聲探頭，將超聲探頭置於預先標記好的掃描位置，區域性調整位置，辨識T12肋和L1橫突尖的聲影以及之間的腰方肌和膈肌。然後，採用穿刺針自尾側向頭側方向行平面內穿刺，當針尖穿過豎脊肌、腰方肌後即可抵達膈肌和腰方肌之間的間隙（圖4）。穿過腰方肌會有明顯的突破感。經泵管和穿刺針給予生理鹽水3ml，確認液體在靶間隙擴散，表現為膈肌下壓。繼而給予局麻藥20-30ml。
圖4：
a示弓狀韌帶以上水平（T12椎體）腰方肌、膈肌（胸內筋膜）的走行關係，注意腰方肌和膈肌（胸內筋膜）的對合及分離；
b示外側弓狀韌帶上腰方肌前側阻滯的矢狀面示意圖，穿刺針給藥位置在腰方肌和膈肌（胸內筋膜）的對合區；
c示外側弓狀韌帶，腰方肌-膈肌（胸內筋膜）對合區以及弓狀韌帶上腰方肌前側阻滯時探頭的位置；
d示超聲引導下穿刺針抵達腰方肌與膈肌（胸內筋膜）之間的間隙，給藥後膈肌和胸內筋膜下移。
4、注意事項
（1）膈肌辨識不清時，可囑患者深呼吸，在T12肋尾側的聲窗可見到高回聲的胸膜，通常膈肌和胸膜在同一個水平位置。
（2）穿刺前，需在“顏色”模式下了解穿刺靶區域是否有異常血管存在。
（3）該掃查平面下，腰方肌呈條狀，不容易辨別。初學者可向外側平移探頭識別到厚實的腰方肌後，再追蹤腰方肌至該掃查平面。
（4）該技術的關鍵是在超聲影象上識別膈肌下緣的外側弓狀韌帶。膈肌在腰方肌深面向尾側逐步延續為薄層的胸腰筋膜前層，兩者的移行區（膈肌下緣）即為外側弓狀韌帶。
（5）冰塊法檢測麻醉平面常在T6-7-L1-2之間。
（三）以弓上膈肌-腰方肌對合區為藥液擴散靶標的弓下阻滯技術
在部分患者胸膜位置較低。患者吸氣時，胸膜可達L1橫突。進行外側弓狀韌帶上阻滯有氣胸風險。在這部分患者，可行以弓上膈肌-腰方肌對合區為藥液擴散靶標的弓下腰方肌前側阻滯。
1、病人體位和掃查方法
患者可取側臥位，屈膝弓背，患者在上。或取俯臥位，俯臥位穩定性較好。使用低頻凸陣探頭脊柱旁開6-8cm長軸掃查腰方肌，探頭標記點朝向頭側，識別腰方肌頭側附著點T12肋骨，然後超聲探頭向脊柱正中平移，平移過程中可見T12肋骨尾側的L1橫突尖聲影出現；頭尾滑動探頭，將T12肋骨和L1橫突尖的聲影之間區域成像至超聲聲像圖的中間，這時在超聲影象上可見細小的腰方肌深面有隨呼吸頭尾移動的膈肌。稍向外側平移超聲探頭，至L1橫突尖剛好消失，此時超聲影象上可見膈肌在腰方肌深面向尾側逐步延續為薄層的胸腰筋膜前層，兩者的移行區（膈肌下緣）即為外側弓狀韌帶。在患者面板上標記超聲探頭最終掃查位置。
2、超聲解剖
超聲影象上頭側可見高回聲的T12肋骨骨面，其下為無回聲聲影；膈肌在超聲下表現為腹背兩側高回聲的亮線夾著低迴聲的肌肉，並隨呼吸頭尾側運動。膈肌深面為腎臟。膈肌在腰方肌深面向尾側逐步延續為薄層的胸腰筋膜前層，兩者的移行區（膈肌下緣）即為外側弓狀韌帶。腰方肌和膈肌之間的間隙（膈肌-腰方肌對合區）為藥液擴散的靶區域。
3、技術要點
一般採用平面內穿刺技術。消毒鋪巾，無菌腔鏡套封牢超聲探頭，將超聲探頭置於預先標記好的掃描位置，區域性調整位置，辨識T12肋和L1橫突尖的聲影以及之間的腰方肌和膈肌。稍向外側平移超聲探頭，至L1橫突尖剛好消失，此時超聲影象上可見膈肌在腰方肌深面向尾側逐步延續為薄層的胸腰筋膜前層，兩者的移行區（膈肌下緣）即為外側弓狀韌帶。然後，採用穿刺針自尾側向頭側方向行平面內穿刺，穿刺目標靶點為外側弓狀韌帶下緣的腰方肌和胸腰筋膜前層之間的間隙。穿刺針一次穿過豎脊肌和腰方肌後到達目標區域，經泵管和穿刺針給予生理鹽水3-5ml，確認液體向外側弓狀韌帶上的膈肌-腰方肌對合區擴散後，繼續給予局麻藥物20-30ml，超聲影象上可見膈肌下壓。
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4、注意事項
（1）膈肌辨識不清時，可囑患者深呼吸，在T12肋尾側的聲窗可見到高回聲的胸膜，通常膈肌和胸膜在同一個水平位置。
（2）穿刺前，需在“顏色”模式下了解穿刺靶區域是否有異常血管存在。
（3）該掃查平面下，腰方肌呈條狀，不容易辨別。初學者可向外側平移探頭識別到厚實的腰方肌後，再追蹤腰方肌至該掃查平面。
（4）該技術的關鍵是在超聲影象上識別膈肌下緣的外側弓狀韌帶。膈肌在腰方肌深面向尾側逐步延續為薄層的胸腰筋膜前層，兩者的移行區（膈肌下緣）即為外側弓狀韌帶。
（5）該技術的穿刺靶點在外側弓狀韌帶下，遠離胸膜，可避免氣胸併發症。
（6）Elsharkawy提出肋下腰方肌前側阻滯技術，超聲探頭放置在L1-2水平進行脊柱旁正中斜長軸掃查，這個掃查位置超聲影象上並不能看見膈肌-腰方肌對合區。16我們提出的以弓上膈肌-腰方肌對合區為藥液擴散靶標的弓下阻滯技術能夠實時觀察到藥液在弓下注射後是否擴散到膈肌-腰方肌對合區，該技術也可看作是Elsharkawy提出的肋緣下腰方肌前側阻滯技術改良。
（7）冰塊法檢測麻醉平面通常在T6-7
-
L1-2之間。
四、總結
目前臨床研究發現，弓上阻滯技術具有起效快（
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【來源：健康界_臨床】
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