護理團體標準 19 解讀：成人腸內營養支援的護理 腸內營養液能否掛在普通輸液架上輸注？
護理團體標準T/CNAS10─2020《成人腸內營養支援的護理》，已經發布將近兩個月了，還有一個多月，它就要正式實施了。 現在，讓我們搶在它實施前，先來個預習，把它作為下個月科室護理業務學習的重點內容吧！
T/CNAS10─2020都規定了成人腸內營養支援哪些範圍？
本檔案規定了成人腸內營養支援的基本要求、操作要點、併發症護理及健康教育。
T/CNAS10─2020都牽涉到哪些術語和定義？
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腸內營養支援 nutrition support 在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，透過腸內途徑補充或提供維持人體必需的營養素。
2
胃殘留量 gastric residual volumes 胃內未排空的內容物體積，組成成分包括唾液、胃液、十二指腸反流液和腸內營養液，可使用注射器經胃管抽出來衡量。
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胃瀦留 gastric retention 胃內容物積聚而未及時排空的異常狀態，嘔吐出4～6h前的食物或空腹8h以上，胃內殘留食物，仍>200ml者，表明存在胃瀦留。 4
經皮胃/空腸造瘻管 percutaneous gastrostomy / jejunostomy tube 透過手術或內鏡/影像等技術經腹部體表、胃/空腸前壁穿刺，置入的連線胃/腸與體外的造瘻管路。
T/CNAS10-2020都有哪些基本要求？
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應遵醫囑實施腸內營養支援，並瞭解腸內營養支援的途徑和方法。
2
腸內營養支援過程中應評估患者腸內營養的耐受性，及時識別並處理併發症。
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應在餵養管外露端和腸內營養輸液器上貼上腸內營養標識，使用專用輸液架輸注。
成人腸內營養支援都有哪些操作要點？
敲黑板，劃重點！
本節涵蓋成人腸內營養支援操作前評估、準備腸內營養製劑、實施、餵養管的維護、衝管四大方面的內容，掌握了這五大塊的操作要點，T/CNAS10－2020之精髓，你算是領悟和掌握了。
一、操作前評估 1。應評估患者的合作程度，有無腹部不適、腹瀉、胃瀦留等情況。 2。 應評估患者目前腸內營養支援的途徑、餵養管位置及餵養管路通暢情況。 二、準備腸內營養製劑
1
應現配現用，配置過程中應避免汙染。
2
配置的腸內營養製劑常溫儲存不宜超4h，超過4h應置於冰箱冷藏，24h內未用完應丟棄；成品腸內營養製劑應根據產品說明儲存。
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腸內營養製劑應與其他藥物分開存放。
三、實施
1
無特殊體位禁忌時，餵養時應抬高床頭30°～45°，餵養結束後宜保持半臥位30～60min。
2
宜將營養液加熱至37℃～40℃。持續輸注營養液時，可使用腸內營養輸液器專用加溫器。
3
一次性輸注者，可使用注射器緩慢注入餵養管，根據營養液總量分次餵養，每次推注量不宜超過400ml。
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間歇重力滴注者，可將腸內營養製劑置於吊瓶或專用營養液輸注袋中，透過腸內營養輸液器與腸內營養餵養管連線，透過重力滴注方法進行分次餵養。
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持續經泵輸注者，可在間歇重力滴注的基礎上，使用腸內營養泵持續12～24h輸注，速度應由慢到快，先調至20～50ml/h，根據患者耐受情況逐漸增加。
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分次推注和間歇重力滴注每次餵養前應檢查胃殘留量；重症患者持續經泵輸注時，應每隔 4～6h檢查胃殘留量。
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應每4～6h評估患者腸內營養耐受性情況。
附：腸內營養耐受性評分表
注： 0～2分：繼續腸內營養，維持原速度，對症治療。 3～4分：繼續腸內營養，減慢速度，2h後重新評估。 ≥5分：暫停腸內營養，重新評估或更換輸入途徑。 四、餵養管的維護
1 經鼻餵養管
1）宜採用彈性膠布固定餵養管。
2）應每天檢查管道及其固定裝置是否在位、管道是否通暢、餵養管固定處面板和黏膜受壓情況。
3）長期置管時，應每隔4～6w更換導管至另一側鼻腔。
2 胃造瘻/空腸造瘻管
1）應對造瘻周圍面板定期進行消毒和更換敷料，保持周圍面板清潔乾燥。
2）置管後48h，可輕柔旋轉導管90°再回位，1次/d，逐步旋轉增加180°～360°再回位。
3）外固定裝置應與腹壁面板保持0。5cm間距。
五、衝管
1
間歇重力滴注或分次推注時，應每次餵養前後用20～30ml溫開水脈衝式衝管。
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持續經泵輸注時，應每4h用20～30ml溫開水脈衝式衝管一次。
3
每次給藥前後和胃殘留量檢測後，應用20～30ml溫開水脈衝式衝管。
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對免疫功能受損或危重患者，宜用滅菌注射用水衝管。
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應避免將pH值≤5的液體藥物與營養液混合。
腸內營養支援有哪些併發症，如何護理？
成人腸內營養支援有五大併發症，下面分述之護理干預措施：
一、胃瀦留
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可使用≥50ml的營養液注射器、床旁超聲儀等方法評估胃殘留量。
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胃殘留量>200ml時，應評估患者有無噁心嘔吐、腹脹、腸鳴音異常等不適症狀；如有不適，應減慢或暫停餵養，遵醫囑調整餵養方案或使用促胃腸動力藥物。
3
胃殘留量>500ml，宜結合患者主訴和體徵考慮暫停餵養。
二、腹瀉
1
應觀察患者腹瀉頻次，排便的色、質、量，及時與醫生溝通。
2
對於營養液輸注過快引起的腹瀉，應減慢輸注速度，可使用輸注泵控制輸注速度。
3
對於營養液溫度過低引起的低溫型腹瀉，可使用加溫器。
三、噁心嘔吐
1
應查詢造成噁心嘔吐的原因。
2
應降低輸注速度，可協助患者取右側臥位。
四、餵養管堵塞
1
用20～30 ml溫開水透過抽吸和脈衝式推注的方式沖洗餵養管。
2
若無效，可使用5%碳酸氫鈉溶液20～30ml沖洗餵養管。
3
以上操作均無效時，應告知醫師。
五、誤吸
1
應立即暫停餵養，查詢造成誤吸的原因。
2
應鼓勵患者咳嗽，協助取半臥位，昏迷患者應頭偏一側。
3
若患者出現氣道梗阻或窒息症狀，應立即給予負壓吸引。
4
應觀察患者的生命體徵，遵醫囑用藥。
如何對腸內營養支援患者及家屬進行健康教育？
1
應告知患者及家屬腸內營養的重要性以及餵養管路的維護方法。
2
應告知患者及家屬腸內營養製劑的主要成分、作用和營養支援中可能存在的不適反應。
3
應告知患者及家屬營養製劑的儲存方法及使用方法。
4
應告知患者及家屬腸內營養液輸注過程中的注意事項及配合要點。
5
應告知患者及家屬餵養管路固定及造瘻口面板保護的方法。
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應指導患者及家屬併發症的預防方法及處理措施。
總之，護理團體標準T/CNAS10─2020《成人腸內營養支援的護理》為臨床護士規範了五大相關操作要點、五大併發症及相關護理，為臨床實施成人腸內營養支援提供了操作規範和指南，值得每一個臨床護士學習和掌握，提升患者護理服務質量。
參考文獻
［1］中華護理學會。護理團體標準T/CNAS10─2020《成人腸內營養支援的護理》
（來源：中衛護研院）
【來源：中國網醫療頻道】
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