苦口談醫：罕見血型能挽救多少人
原創 朱石生 讀庫 收錄於話題 #苦口談醫 7個
哈里森（James Harrison）是澳大利亞人，1936年出生，十四歲時因病做肺葉切除，手術過程中大量出血，醫生給哈里森輸血十三袋，把他救了回來。
康復之後，哈里森感激那些獻血的人，認為是他們的血液讓自己能活下來。為了回報，他決定自己也去獻血。但澳大利亞法律規定獻血人年齡不得低於十八歲，他只好耐心等待，一到十八歲，立即跑去獻血。
沒多久，醫生把他請到辦公室，告訴他，他的血液很特別，能挽救許多胎兒的健康甚至性命。
溶血反應與罕見抗體
人類血型除了常聽說的ABO型，還有一種大眾相對陌生的分型，就是Rh型。這兩種分型，區別在於紅細胞表面一些形狀特殊的細微蛋白結構。凡是有特殊結構的蛋白質，都可能引發免疫反應。
那麼從臨床操作來說，需要考慮血型匹配問題：如果是Rh陰性的人，輸入的血液是Rh陽性，對於他的身體來說，那些Rh抗原就是外來蛋白。免疫系統不喜歡任何外來蛋白，一旦發現就要攻擊，攻擊的結果是紅細胞被溶解，這就是溶血反應。
輸入的紅細胞帶有Rh抗原，會被Rh陰性的免疫系統當作外敵撲殺。朱石生 繪
成年人輸血前，醫生會先檢查血型，血型匹配才允許輸血，這就可以避免發生溶血反應。難辦的是胎兒。假設有一對夫婦，男方Rh陽性，女方Rh陰性，懷孕之後，胎兒的血型如果隨父親，就會是Rh陽性，也就是說，胎兒的紅細胞表面有Rh抗原。但是，對於這位母親的免疫系統來說，這些抗原是外來蛋白，必須攻擊。
這種攻擊的反應有滯後，而且最初產生的IgM抗體體積比較大，不能穿過胎盤，所以第一胎不太受這種免疫攻擊的影響，但母親體內會留下針對這種Rh抗原的“記憶細胞”。在後來的妊娠中，記憶細胞讓免疫系統迅速反應，而且這時候產生的是體積小得多的IgG抗體。這些抗體可以穿過胎盤，於是能直接攻擊胎兒的紅細胞，攻擊的結果是胎兒發生溶血反應。這可能造成胎兒大腦發育不良，甚至流產。
白種人的Rh陰性比例相對較高，大約佔15%-18%。在澳大利亞，有17%的孕婦可能出現這種Rh血型錯位導致的溶血。
哈里森被醫生請去，是因為他的血液裡有一種罕見的抗體，就是抗Rh抗體。如果發現一位孕婦是Rh陰性，而她懷的胎兒是Rh陽性，只要在妊娠第二十八週（這個時期胎兒紅細胞開始有能力穿過胎盤）注射一次這樣的抗體提純製劑，就能把剛剛滲漏到母體裡的胎兒紅細胞立即清除。這麼清理之後，母親自身的免疫系統沒機會跟胎兒的紅細胞照面，也就不會產生對應的抗體。這就達到了保護胎兒的目的。
這種抗體的作用能維持幾個星期，理論上，妊娠第二十八週的一次注射就已經可以達到目的。只是生產期間，母親子宮內膜剝離，加上產道可能有傷口，於是可能跟臍帶血發生接觸。這個渠道接觸的胎兒紅細胞數量大，更有可能刺激免疫系統、留下記憶細胞。為防萬一，通常胎兒生下來之後會再追加一劑。
為什麼哈里森血液裡有抗Rh抗體，沒法知道準確的原因，因為按照現代輸血規程，輸血之前需要配型。哈里森自己是Rh陰性，給他輸的十三袋血也應該都是Rh陰性，但既然體內出現了抗體，說明他的免疫系統曾經遇到過Rh抗原。
最大的可能是那十三袋血液裡，某一袋的紅細胞帶有微量的Rh抗原。說微量，是因為哈里森沒有出現明顯的免疫反應，比如發熱、溶血等等，以至於當時完全沒有引起注意。比較奇特的是，雖然只是微量抗原，卻在哈里森體內激發了強烈且持久的反應。他體內抗體的濃度特別高，而且這種產生高濃度抗體的能力，他保持了一輩子。
哈里森原來獻血是抽全血。知道自己有這種抗體之後，他諮詢了細節，知道提取這種抗體並不需要全血，只需要血漿。獻全血需要間隔三個月，而獻血漿只需要間隔兩個星期。從那以後，他改成只獻血漿，這樣就可以更頻繁地獻血。
並不是說他享受獻血這種操作。其實他挺怕打針的，每次獻血的時候，都要把頭轉向另一側，不敢看護士扎針抽血的操作，但還是一直堅持兩到三個星期就去獻一次血。
2018年，他到血站做了最後一次獻血。以後不能再繼續了，因為澳大利亞捐獻血漿的法定年齡上限為八十一歲。下圖是哈里森最後一次獻血的照片。他身後有幾個銀色漂浮物體（照片裡只看到下半截），是血站特地為他定製的四個氣球，分別做成“1173”四個數字的形狀，代表他這輩子獻血的次數。
一生堅持獻血，挽救超兩百萬嬰兒
哈里森血漿裡的抗體都送到藥物公司，提純製作成注射劑。根據紅十字會記錄，在澳大利亞，有超過三百萬支這種注射劑注射給了孕婦，他的血漿挽救的嬰兒大約有二百四十萬。
一位醫生推測說，澳大利亞全境有不到五十個人的血液裡有這種抗體。不過，迄今只有哈里森，一輩子不停地獻血。
1960年代之後，抗Rh抗體的臨床價值日益引起注意，經過幾年探索和臨床試驗，藥物公司確定了這種抗體的成分和提取方法，在全球範圍尋找體內有這種抗體的人，採集血液，提純製作成注射劑。這種製劑於1968年獲得美國食品藥物管理局批准使用。那以後各國醫院可以從藥物公司購買這種抗體。有了這樣的商業來源，哈里森如果願意，就不用忙著獻血了，因為他可以對自己說“又不差我一個”。
但他還是每兩三個星期就去獻一次血。
《紐約時報》記者問哈里森，能挽救兩百萬嬰兒是什麼體驗。他說：“能挽救寶寶的性命是好事。至於說挽救兩百萬，這聽起來有點嚇人。如果他們真算出這麼大的數字，那我當然很高興。”
藥物公司正在做相關研究，試圖藉助生物工程技術，人工製作這種抗體。如果能成功，我們就可以擺脫對人體血液的依賴，那麼今後哈里森們可以多少緩一口氣。
哈里森能從十八歲到八十一歲頻繁獻血，是因為人體有強大的血液再生能力。平均而言，血液的量約佔人體體重的10%，根據體重不同，一個人通常大約有4200-5700毫升的血液。人體一次失血只要不超過15%，通常不會有什麼特別的感覺，這是因為人體血量有很大的富餘。
正常情況下，有大約六分之一的血漿和紅細胞是賦閒的，只有六分之五在真正從事營養輸送。即使失血稍微超過15%，也不一定出現明顯症狀，因為人體的脾臟和肝臟儲蓄了幾百毫升的備用血。如果血管裡的血量減少太多，造成血壓不足，身體會自動做出反應，把脾臟和肝臟裡的備用血釋放出來，依然可以滿足身體對氧氣和營養的需求。
需求與現狀
根據這樣的生理機制，許多國家獻血上限是按人體10%的血量計算，具體數量各地有差異，美國每次採血是500毫升，澳大利亞是470毫升，加拿大是450毫升，中國通常一次採血200毫升——如果獻血人同意，採血指南允許增加到400毫升。這些採血量都在身體冗餘血量的範圍之內，不會導致機體供血問題。當然，上述數字的前提是身體健康。有志獻血的人，應該先找醫生諮詢，查明自己是否有禁忌症。
身體儲備六分之一的冗餘血量，是為了防範意外。如果真的出現血量減少，比如戰鬥受傷出血，或是主動獻血，身體就會做出調整，讓身體恢復原來的冗餘儲備。血漿容量的恢復只需要一到兩天。血細胞的恢復過程則稍慢。身體在一段時間裡會調高血細胞生產速度，二到三個月內，血細胞數量就會恢復至原來的水平。獻全血要求間隔三個月，就是要留足夠的恢復時間。至於獻血漿，雖然液體含量能在不到四十八小時內復原，畢竟血清裡還有一些其他成分，比如白蛋白。為了讓這些成分也能充分復原，獻血漿的要求是間隔兩週。
血液裡最重要的成分是紅細胞。跟人體許多其他細胞一樣，紅細胞壽命是有限的，平均是一百二十天，白細胞壽命則更短，只有幾天。也就是說，即使沒有失血或獻血，我們每個人的血液成分也在不斷更新，獻血可以說是在一段時間裡讓這個更新過程暫時加速了。
總體而言，全球範圍內，醫院用血嚴重短缺。美國紅十字會做過統計，單單在美國，每兩秒鐘就有一個需要輸血的病人，而獻血量遠不能滿足臨床需要。世界各地的獻血率差異很大，據世界衛生組織的統計，目前在不同收入水平的國家，總體人口裡獻血人數佔比的中位數是：
高收入國家：3。15%
中高收入國家：1。59%
中低收入國家：0。68%
低收入國家：<0。5%
亞洲國家的獻血率大多低於歐美，不過中國臺灣在這方面一直表現出色，全民獻血率多年保持在7%-8%。而大陸獻血率常年偏低，遇到比較罕見的血液製品，比如造血幹細胞，大陸同胞常常需要到臺灣才能找到匹配的捐贈者。
過去幾十年裡，中國大陸的獻血率一直不到0。5%，按世界衛生組織提供的資料，中國大陸跟低收入國家處於同一個層級。最近幾年這個狀況在改進，2021年6月10日，國家衛健委召開新聞釋出會，醫政醫管局監察專員郭燕紅給了一個數字，指出中國人口的獻血率1998年是0。48%，2020年提高到1。1%，超越了世衛層級裡中低收入國家的水平。這還有提高的空間，但確實是個可喜的進步。
在討論獻血問題時，不少人指出獻血政策的檔案跟現實有差距，檔案列出的個人和家屬用血優先的說法幾乎形同虛設。這樣的現實問題令人扼腕，但有能力獻血的同學，或許可以在呼籲糾正這些偏差的同時，繼續堅持獻血給那些等待救助的人，畢竟中國目前血庫缺口依然巨大，血液製品更是超過一半需要進口。
罕見血型“熊貓血”
跟這個問題相關的，是一個叫作“熊貓血”的現象。
用到“熊貓”這個詞，是因為這種血型特別罕見。要判斷什麼血型算罕見，我們先看看一般的血型分佈數字。ABO血型我們比較熟悉，應該記得幾種血型在人群裡的分佈並不平均，但人種差異不是太大。下面這個圖來自澳大利亞科學院介紹血型的文章，圖裡的紅色數字是澳大利亞人口血型分佈，其中的A、B、AB和O大家比較熟悉，這些字母后面的加號和減號則是表示Rh陽性或是陰性，比如“A-”的意思是A型血、Rh陰性，而“O+”的意思則是O型血、Rh陽性。
紅色百分比是澳大利亞的數字。黃色是中國的AB型Rh陰性佔比。
這個表裡，大多數數字各國差異不大，比較特別的是第一行的“AB-”，就是AB型外加 Rh陰性。
前面提到白種人Rh陰性的佔15%-18%，但亞洲和非洲人口裡這個比例非常低，中國尤其低，全體人口裡只有0。4%。
因為中國人口裡Rh陰性佔比不到1%，也就不容易出現孕婦和胎兒血型不匹配的情況。但這並不是說完全沒有可能。產婦的體檢裡是包括Rh血型檢查的，只是因為出現陰性的情況太少，也就難得遇到醫生跟產婦說“你Rh陰性，需要給你打抗體”這種事情。
AB型也比較少見，但比Rh陰性還是高出一截，在中國大約佔人口7%。
AB型和Rh陰性都少見，那麼既是AB型，同時還是Rh陰性的，當然就更少。就好像紅頭髮的人少，能搖動耳朵的人更少，那麼有紅頭髮，同時還能搖動耳朵的，自然是少之又少，屬於熊貓級別的珍稀品類了。因為這個緣故，中國人口裡Rh陰性佔總人口的0。4%，而AB型同時還是Rh陰性的，則只佔人口的0。03%，也就是大約一萬個人裡有三個。上面的圖裡，第一行那位女士代表“1%”的佔比，這是澳大利亞人口裡的“AB-”分佈情況。按照這個比例投射，中國人口的AB型加Rh陰性，佔比大致就相當於女士左手上的那個小黃點。這可以算是“熊貓血”這個詞的圖形表達。
中國人Rh陰性少見，好的方面是，中國女性生孩子，很少需要擔心因為這個問題導致胎兒溶血。不好的方面是，倘若有人是AB型外加Rh陰性，也就是所謂熊貓血，那麼萬一有輸血的需要，很可能全城裡都找不到血型匹配、體質適合獻血，而且也願意獻血的人。您如果屬於這種情況，建議關注同型血互助組織，必要時可以透過這樣的組織更快找到適合的獻血人。
原標題：《苦口談醫：罕見血型能挽救多少人》