才進入慢性腎臟病晚期，不要著急透析，腎友仍可繼續用藥治療

周遜腎內科主任

一般以估算或檢測的腎小球濾過率（GFR）將慢性腎臟病（CKD）分為五期，其中GFR＜15ml/min為CKD 5期，也是慢性腎臟病晚期階段，或者稱為終末期腎病（ESRD）。而那些已經接受透析或腎移植的慢性腎病患者，都已經到了慢性腎臟病5期（CKD 5期）。正因為如此，或許有些患者就會認為：到了CKD 5期，患者就應該馬上進行透析或腎移植！果真如此嗎？

既往相關指南的建議是這樣的：由糖尿病引起的糖尿病腎病逐漸發展而來的慢性腎臟病，當GFR下降到15ml/min以下時，患者就應該接受維持性透析治療；而對於非糖尿病引起的並逐漸發展而來的慢性腎臟病，當GFR下降到10ml/min以下時，患者也應該接受維持性透析治療。指南還指出，對於那些存在特殊併發症（如嚴重高鉀血癥或急性左心衰等）的慢性腎衰竭，可能需要提前接受維持性透析治療。然而，目前關於慢性腎臟病5期患者何時開始接受維持透析治療，仍然存在爭議。有研究表明，從生活質量與生存時間來看，提早接受維持性透析並不優於可以延遲進行的維持性透析。至於何時開始接受維持性透析治療，除了需要參考GFR之外，還應同時結合患者的原發病、併發症、合併症及其它基礎疾病等情況，由經治的腎科醫生綜合分析後得出結論與作出決定。

我們發現，有些慢性腎臟病5期患者的GFR已經下降到10-15ml/min甚至5-10ml/min之間，經規範治療，將患者的血壓、血鉀、血磷、血尿酸、血紅蛋白及二氧化碳結合力等指標均調整至合理區間，仍然可以長時間不用透析，患者的自我感受與生活質量都比較好。如果過早接受維持性透析治療，隨之帶來的排水功能喪失及產生與透析有關的多種併發症，反而造成對透析的絕對依賴，同時也影響患者的生活質量。

因此，對於那些剛到慢性腎臟病5期來說，彆著急透析，應由經治的腎科醫生根據具體病情作出決定。我們認為，仍然有相當部分的CKD 5期患者還可以繼續進行如下用藥治療，同時注意觀察病情變化與定期檢查相關指標。

1.治療高血壓，也要防止血壓過低

到了CKD 5期，通常都會出現高血壓，而且患者的血壓往往都非常高。而高血壓又會導致患者併發或加重心衰與腦血管意外，從而增加死亡風險。因此，就需要繼續使用降壓藥，除了沙坦或普利類降壓不適合使用之外，其它降壓藥都可以根據具體病情選擇使用，應優先選擇“地平類”降壓藥。務必將血壓降下來，但是也不能將血壓降得過低，更不能出現低血壓。

2.糾正貧血，也要防血紅蛋白過高

到了CKD 5期，通常都會出現貧血，即腎性貧血，此時併發的貧血多為中度以上的貧血。患者生活質量下降，也與這一併發症有關，同時還會帶來其它許多問題，如加重心衰、容易感染及促進病情進展等。因此，就需要繼續使用抗貧血藥物，除了可以使用促紅細胞生成素或羅沙司他之外，也應該同時使用鐵劑或葉酸等藥物。務必將血紅蛋白糾正到110-120g/L之間，但也要防止血紅蛋白過高帶來的影響，如引起高血壓等。

3.糾正鈣磷紊亂，也要防止高血鈣

到了CKD 5期，通常都會併發鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進，表現為低鈣（Ca）、高磷（P）及甲旁素（PTH）升高等，這些異常都會對身體造成進一步傷害。因此，就需要繼續使用藥物將其糾正。可以選擇含鈣磷結合劑（如醋酸鈣）及不含鈣磷結合劑（如碳酸鑭），以及活性維生素D3（如骨化三醇）等。務必將患者的血鈣、血磷及PTH糾正處於合理範圍，但也要防止出現血鈣過高，造成血管鈣化對身體的傷害。

4.治療高鉀血癥，應避免出現低鉀

到了CKD 5期，經常併發高鉀血癥，輕度高鉀血癥可以沒有症狀，而中重度高鉀血癥並非只出現症狀那麼簡單，而是它會引起心律失常，甚至心跳驟停。因此，就需要在用藥過程中避免或糾正高鉀血癥。比如沙坦或普利類藥物、保鉀利尿劑及其它可引起高鉀的藥物等都應儘可能避免使用。一旦出現高鉀血癥，就應該在第一時間選擇使用包括呋塞米、碳酸氫鈉或胰島素在內的相關降鉀藥物，但也要防止出現低鉀血癥，因為低鉀血癥也會造成對身體的傷害。