你做的心電圖標準嗎？來看看這些需要注意的細節
心電圖（electrocardiography， ECG或EKG）可能是臨床中應用最廣泛的一種檢查，在大多數醫院已經作為入院的常規檢查。不管是由醫生還是護士來做，心電圖操作不恰當導致的誤判還是時有發生的。今天我們就來看看心電圖的正確做法以及錯誤產生的影響。
心電圖各導聯的位置，我們早已熟記於心：
肢體導聯：左臂黃，右臂紅，左腿綠，右腿黑；
胸前導聯：V1位於胸骨右緣第4肋間，V2位於胸骨左緣第4肋間，V3位於V2與V4連線的中點，V4位於左鎖骨中線第五肋間，V5位於左腋前線與V4同一水平處，V6位於左腋中線與V4同一水平處；
其它一些不常做導聯：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。
其實關於心電圖如何標準化的問題，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次釋出了心電圖標準化操作指南［1-2］。我們今天就結合這些指南和臨床實踐中的所見來探究一下其中需要注意的細節。
一些需要注意的細節
1．肢導聯過近
有一種說法十分流行：肢導聯只要遠離肩、髖即可，位置對心電圖影響不大，將肢導聯連線在更加近心處（比如靠近肘、膝關節的位置），可以減小肢體的電阻抗，使得心電圖更加清楚。
但是，有研究發現肢導聯的遠近會改變肢導電壓與Q波時長。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell標準中，RavL>1。2 mV被診斷為LVH，會受到肢導聯遠近的影響。在肢導聯位置方面至今仍存在爭議，因此建議還是將導聯放置在手腕、腳踝。
2．胸導聯導聯位置不當
其實對於胸導聯來說，最重要的是心電圖可重複性（reproducibility），這也是為什麼我們會以各種體表標誌來描述胸導聯位置。早年有研究稱，在男性中只有一半的心電圖可以重複（兩次導聯位置在1cm內），女性則更少。現在一些研究主張將V5放置在V4與V6之間而不是腋前線，認為這樣可以增加可重複性，這一方法可以在腋前線不確定的患者中使用。
由於臨床繁忙或者數肋不仔細的原因，時常會有操作者誤將V1、V2導聯放置在第2、3肋間。有研究表明，V1、V2導聯每提高一個肋間隙，相應的R波就會降低0。1 mV，有可能導致造成R波遞增不良甚至誤判為前壁心梗。而且高位的V1、V2可能會造成rSr‘波形及T波倒置，可能會被欠缺經驗的臨床醫生誤判為右束支傳導阻滯（RBBB）。
圖1 A、B分別為兩例高位V1、V2導致的“假RBBB”［3］
類似的，V3、V4放置過高或者V5、V6放置過低也會導致低電壓，出現類似前壁心梗的表現。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病患者中，由於V3、V4的相對高位，也會造成這一現象。同時，V5、V6放置過低對電壓的影響可能會干擾RV5+SV1標準對左室肥大的判斷。
長期住院患者的心電圖因為不同值班醫生的原因可能會導致較大的偏差，因此建議將導聯位置在面板上標出。
在一些肥胖或女性患者中較大的乳房對胸導聯的連線造成了困難。對於這類患者，應將胸導聯連線在乳房旁邊而不是乳房上，這樣一方面可以減小乳房中脂肪組織巨大的電阻抗，另一方面可以讓多次測量的位置固定。但現在也有一些研究表明，將電極放置在乳房頂部會增加多次心電圖的可重複性。
圖2 一個很有趣的研究，顯示了V2受位置的影響（需要把手機翻轉過來看）［4］
3．肢體運動
運動時的肌電會影響心電測量。肢體運動不僅包括我們肉眼可見的動作，也包括不可見的纖顫等。為了儘量減少這類影響，我們要求室溫高於18℃、患者全身放鬆。如果患者是嬰幼兒或者肌電干擾較大，可以採用Mason-Likar方法：將上肢導聯放在鎖骨下窩三角肌內側，下肢導聯放置在髂棘與肋緣在腋前線的中點處。
圖3 Mason-Likar各肢導位置，RA、LA、RL、LL分別代表右臂、左臂、右腿、左腿［5］
Mason-Likar方法其實早就廣泛應用於臨床，比如24小時動態心電圖。現在大量的試驗證明，Mason-Likar法可以獲得較為準確的心電圖。但和上文肢導聯遠近的問題一樣，這個方法對於肢導聯電壓的測量會有影響，但如果我們用來觀察心電圖的動態變化的話，影響很小且不易受干擾。
4．周圍電線的影響
各種操作指南中確實都會提到其它電線對於心電圖機的影響，因此要遠離電線，是否有道理呢？其實怕電線的是心電圖機的訊號線。
英文中有“powerline interference”一詞，專門用來形容電線對於訊號線的影響。我們生活中也有這種例子，比如電線對於有線電視訊號的干擾。這種影響主要是由於電線中變化的電流產生了磁場，在訊號線中形成了感應電流；如果訊號線中的訊號電流比較小的話，那麼就會受到很大的干擾。
圖4 電線對於心電圖的影響舉例，上圖為干擾後的心電圖［6］
正確的心電圖做法
以下為中華醫學會心血管分會的常規心電圖技術規範及操作規程：
1．環境要求
（1）室內要求保持溫暖（不低於18℃），以避免因寒冷而引起的肌電干擾；
（2）使用交流電源的心電圖機必須接可靠的專用地線（接地電阻應低於0。5Ω）；
（3）放置心電圖機的位置應使其電源線儘可能遠離診察床和導聯電纜，床旁不要擺放其它電器具及穿行的電源線；
（4）診床的寬度不應窄於80 cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾，如果診床的一側靠牆，則必須確定牆內無電線穿過。
2．準備工作
（1）對初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理；
（2）在每次作常規心電圖之前受檢者應經充分休息，解開上衣，在描記心電圖時要放鬆肢體，保持平靜呼吸；
（3）開機前首先要檢查心電圖機的電源、線路有無漏電及短路現象，檢查地線是否接通，檢查心電圖機面板上各控制鈕是否在正常位置；
（4）接通電源，開啟心電圖機開關；
（5）檢查心電圖機阻尼、走紙速度、電壓等引數是否在正常範圍。
3．面板處理和電極安放
（1）如果放置電極部位的面板有汙垢或毛髮過多，則應預先清潔面板或剃毛；
（2）應該用電膏塗擦放置電極處的面板，而不應該只把導電膏塗在電極上；
（3）嚴格按照國際統一標準，準確安放常規12導聯心電圖電極：
肢體導聯電極安放位置：
紅色電極——右手；
黃色電極——左手；
黑色電極——右足。
胸壁六導聯電極板安放位置：
V1：在胸骨第四肋間隙，緊靠肋骨右緣處；
V2：在胸骨第四肋間隙，緊靠肋骨左緣處；
V3：在安置的V2與V4兩個電極板間劃一直線，在此線中心點處；
V4：在鎖骨中線與第五肋間隙相交處；
V5：與V4電極板同一水平，與腋前線相交處；
V6：與V5電極板同一水平，與腋中線相交處。
（4）必要時應加作其它胸壁導聯，女性乳房下垂者應托起乳房，將V3、V4、V5電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應該安置在乳房上。
4．描記心電圖
（1）心電圖機的效能必須符合標準，單通道記錄紙的可記錄範圍不窄於40 mm；
（2）在記錄紙上貼上體檢人員資訊標籤，並標明導聯；
（3）按照心電圖機使用說明進行操作，常規心電圖應包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前導聯的V1-V6共12個導聯；
（4）不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少心電圖波形失真，應該儘量不使用交流電濾波或“肌濾波”；
（5）用手動方式記錄心電圖時，要先打標準電壓，每次切換導聯後，必須等到基線穩定後再啟動記錄紙，每個導聯記錄的長度不應少於3個完整的心動週期（即需記錄4～5個QRS綜合波）；
（6）遇到下列情況時應及時作出處理：
①如果發現某個胸壁導聯有無法解釋的異常T或U波時，則應檢查相應的胸壁電極是否鬆動脫落，若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動最強處，則可重新處理該處面板或更換質量較好的電極，若仍無效，則可試將電極的位置稍微偏移一些，此時若波形變為完全正常，則可認為這種異常的T波或U波是由於心臟衝撞胸壁，使電極的極化電位發生變化而引起的偽差；
②如果發現Ⅲ和/或aVF導聯的Q波較深，則應在深吸氣後屏住氣時，立即重複描記這些導聯的心電圖，若此時Q波明顯變淺或消失，則可考慮橫膈抬高所致，反之若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死；
③如發現心率>60 次/分而PR>0。22 s者，則應取坐位時再記錄幾個肢體導聯心電圖，以便確定是否有房室阻滯。
參考文獻：
［1］ Mason J E， Gettes L， Bailey J， et al。 Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram： part II： electrocardiography diagnostic statement list a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee， Council on Clinical Cardiology； the American College of Cardiology Foundation； and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology［J］。 Journal of the American College of Cardiology， 2007， 49（10）： 1128-1135。
［2］ Wagner G S， Macfarlane P， Wellens H， et al。 AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram： part VI： acute ischemia/infarction： a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee［J］。 J Am Coll Cardiol， 2009， 53（11）： 1003-1011。
［3］ Baranchuk A， Enriquez A， García-Niebla J， et al。 Differential diagnosis of rSr’ pattern in leads V1 -V2。 Comprehensive review and proposed algorithm［J］。 Ann Noninvasive Electrocardiol， 2015， 20（1）： 7-17。
［4］ Kania M， Rix H， Fereniec M， et al。 The effect of precordial lead displacement on ECG morphology［J］。 Med Biol Eng Comput， 2014， 52（2）： 109-119。
［5］ Drew B J， Harris P， Zègre-Hemsey J K， et al。 Insights into the problem of alarm fatigue with physiologic monitor devices： a comprehensive observational study of consecutive intensive care unit patients［J］。 Plos One， 2014， 9（10）： e110274。
［6］ Agrawal S， Gupta A。 Fractal and EMD based removal of baseline wander and powerline interference from ECG signals［M］。 Comput Biol Med， 2013， 43（11）： 1889-1899。
［7］ 中華醫學會。 臨床技術操作規範。心電生理和起搏分冊［M］。 人民軍醫出版社， 2009。
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常規心電圖檢查標準化操作
為了獲得質量合格的心電圖及準確的報告結果，除了使用標準儀器（—年檢合格的心電圖機）外，還要求周圍環境符合條件，受檢者的配合、正確的操作方法、合理的結果判斷及必要的隨訪驗證。
以下為常規心電圖檢查標準化操作。
01
適應證
I類
1。 胸痛、胸悶、上腹不適等可疑急性冠狀動脈綜合徵、急性肺栓塞者。
2。 心律不齊可疑期前收縮、心動過速、傳導阻滯者。黑蒙、暈厥、頭暈可疑竇房結功能降低或病態竇房結綜合徵者。
3。 瞭解某些藥物對心臟的影響，如洋地黃、奎尼丁及其他抗心律失常藥物。
4。 瞭解某些電解質異常對心臟的影響，如血鉀、血鈣等。
5。 心肌梗死的演變與定位。
6。 心臟手術或其他大型手術的術前、術後檢查及術中檢測。
7。 心臟起搏器植入術前、後及隨訪。
8。 各種心血管疾病的臨床和隨訪。
Ⅱ a類
1。 高血壓、先天性心臟病、風溼性心臟病、肺心病。
2。 心血管以外其他系統危重症患者的臨床檢測。
3。 對心臟可能產生影響的疾病，如急性傳染病，呼吸、血液、神經、內分泌及腎臟疾病等。
4。 運動醫學及航天醫學。
5。 正常人群體檢。
6。 心血管疾病的科研與教學。
Ⅱ b類
1。 大面積的面板感染、燒傷。
2。 某些全身性面板疾病，如全身性重症銀屑病、中毒性表皮壞死鬆解症、惡性大泡性紅斑等。
02
基本技術引數標準
1。 安全性：按照國際電工技術委員會（IEC）的要求，與人體直接接觸的醫用電器裝置的電源與訊號採集、放大部分之間應有一定的安全隔離措施，根據應用部分的隔離程度，醫用電氣裝置分屬三型：B型、BF型及CF型）。心電圖機應符合最高安全級別：CF型，其機殼漏電小於0。01mA，可直接用於心臟。
2。 靈敏度：10士0。2mm/mV；最大靈敏度≥20 mm/mV；至少提供5、10、20 mm/mV 3個檔位靈敏度開關，轉換誤差小於±5％。
3。 噪聲：小於15μV。
4。 輸入阻抗：≥100KΩ。
5。 頻率響應：0。05 —— 100 Hz，≥3 dB。
6。 時間常數：≥3。2 s。
7。 共模抑制比：大於80 dB。
8。 走紙速度：至少提供25、50 mm/s兩個檔位，轉換誤差範圍±5％。
9。 交流漏電：小於10 μA。
10。 濾波器：交流電濾波器（50/60 Hz）和EMG過濾器（25/35 Hz）。
11。 滯後：記錄系統的滯後不超過0。5 mm。
12。 耐極化電壓：加+300 mV 極化電壓，靈敏度變化不大於±5％。
13。 記錄筆偏移幅度：≥±20 mm。
14。 外接輸出靈敏度：1V/mV ±5％，輸出阻抗：≤100Ω，輸出短路時不能損壞機器。
15。 外接直流訊號輸入靈敏度：100 mm/V ±5％，輸入阻抗對地：不小於100KΩ。
16。 多導聯數字化心電圖機應具備
（1） 取樣率：≥500 sample/s。
（2） 頻率響應：0。05 - 150 Hz，≥3 dB。
（3） 共膜抑制比：≥100 dB。
（4） 熱陣列印：Y8點/mm，X16點/mm
（5） A/D轉換器：16為以上。
（6） 顯示屏解析度：≥320×240 dot。
（7） 其他：多導同步採集、傳送及儲存心電圖、建立資料庫、自動分析診斷、測量、聯網及統計學分析等。
03
檢測要求
（一）環境要求
1。 室溫不得低於18℃，避免因寒冷所致的機電干擾；
2。 使用交流電操作，心電圖機必須有可靠的接地線（接地電阻小於0。5Ω）；
3。 檢查室遠離大型電器裝置，心電圖機電源線應儘可能遠離診察床和導聯電纜，床旁不要擺放其他電器（不論是否通電）及穿行的電源線；
4。 檢查床為木質，寬度不小於80 cm，如果檢查床一側靠牆，床附近的牆內不應有電線穿行。
（二）準備工作
1、操作者準備
（1） 操作者應為經過正規培訓上崗、具備心電圖相關知識的醫務人員，熟知電極準確安放部位；
（2）檢查前應認真閱讀檢查申請單，嚴格做好查對工作，快速瞭解患者的一般情況以及臨床對檢測心電圖的要求，描記心電圖標準12導聯及/或附加導聯、特殊體位；
（3）工作開始前檢查心電圖機各條線纜的連線是否正確，包括導聯線、電源線、地線等；心電圖機的電源線儘量不要與導線相平行；停止使用心電圖機附近帶電器械，並拔去各種電插頭；
（4）對初次受檢者，須事先做好解釋工作，消除其緊張心理；
（5）除有精神症狀、嬰幼兒等不能配合者需用藥物鎮靜外，被檢測者應在覺醒狀態下，稍事休息後，仰臥接受檢測；
（6）疑有急性心肌梗死的患者首次作圖應做18導，並在胸壁各導聯部位做好標記。
（7）心電圖機工作臺保持清潔乾燥；
（8）導聯線保持順暢，勿纏繞。
2、受試者準備
（1）描記心電圖之前，受試者應稍事休息，
（2）過分緊張的患者，應在其平靜後再描圖，檢測時要求患者全身放鬆、自然呼吸；
（3）面板處理：電極安置部位的面板應先做清潔，然後塗以心電圖檢測專用導電膏，以減少面板電阻，保證心電圖記錄質量；如果放置電極部位的面板有汙垢或毛髮過多，應先清潔面板或剃毛；
3、裝置要求：
（1）使用符合標準的心電圖機，（最好為CF型），機器應按規定定時校準，以保證各項技術指標均在正常範圍（靈敏度、時間常數、基線穩定性、阻尼等）；記錄心電圖時設定標準電壓為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s；
（2）無自動描記1mv定標方波的熱筆式心電圖機，在記錄心電圖之前定標方波，方波不能過寬（約0。16s），儘可能與P、QRS、T波不重疊；
（3）不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少波形失真，儘量不使用交流（肌電）濾波；
（4）用手動方式記錄心電圖時，每次切換導聯後，應待基線穩定後再啟動記錄紙；
（5）地線接地符合標準；
（6）檢查床符合標準 ；
（7）交直流兩用心電圖機，應按說明及時充電；
（8）使用專用心電導電膏；
04
操作流程
（一） 檢查總流程：
1、臨床醫生根據需要提出書面申請，申請內容包括患者的一般資料、心臟活性藥物的使用情況、臨床初步診斷、申請理由、檢測要求（如附加導聯、特殊體位）等；
2、患者辦理相應的確認手續（緊急情況除外）；
3、心電圖專業人員按臨床要求執行心電圖檢查；
4、檢查完畢後，由具有相關資質的心電圖醫師（技師）出具心電圖診斷報告（非臨床診斷）。
（二）心電圖檢查操作流程
1、檢查電源、線路、器械有無漏電及短路現象，接通電源及地線，注意電源電壓必須與心電圖機規定的工作電壓相符。
2、在被檢查者兩手腕關節上方及兩側內踝上部塗好導電膏，放置電極板，將電極線按規定與各電極板相連線，通常規定為紅色、黃色、藍色（或綠色）、黑色導聯線分別與右手、左手、左足及右足電極板相連，白色電極線與胸部電極相接。胸部Vl導聯電極放置在胸骨右緣第4肋間，V2電極放置在胸骨左緣第4肋間，V4電極放置在左鎖骨中線上第5肋間，V3電極在V2、V4電極中間位置，V5、V6電極分別安置在左腋前線、腋中線與V4電極同水平，必要時安置V7、V8、V9電極，其位置分別在左腋後線、左肩胛線、脊椎左緣，與V5，V6電極位置同水平。有時還要設定V3R、V4R、V5R電極，其位置分別在右胸與V3、V4、Y5電極相對應部位。Vl - V6 的電極顏色分別為紅、黃、藍（綠）、橙、黑、紫。某些進口心電圖機的導聯線外掛上注有右上肢、左上肢、左下肢、右下肢字樣，按其字樣與相應電極板相連線即可，不受導線顏色限制，應予注意，以免接錯。
3、調節靈敏度控制器，校對定準電壓。
4、調導聯選開關，依次描記常規12導聯，必要時加作其他導聯。
5、全部檢查完成後，關閉電源，（部分機型需將各控制器旋鈕至最低點），並及時在心圖紙上註明姓名、科別、日期、時間（及導聯）。
05
注意事項
1、心電圖機周圍2 米內不應有任何帶電的儀器和電線透過，如電扇、電話、電錶、電燈，大型的電器如X線機、電療機、電冰箱、發電機等，應遠離10米以外，以免發生干擾。
2、檢查室溫度及溼度適中，以免過熱、過冷或過於潮溼引起患者不適或肌肉震顫，影響心電圖描記效果。
3、心電圖描記前，患者避免做劇烈活動（心臟負荷試驗除外），應先在檢查床上安靜平臥數分鐘，使全身肌肉鬆弛，減少因肌肉震顫而引起干擾。吸菸患者應停止吸菸半小時後檢查。對初次檢查者，應事先解釋清楚，消除患者對電的恐懼心理及精神緊張。對加作心電圖負荷試驗者，根據檢查內容及方法，應詳細說明有關試驗目的及注意事項，以取得患者配合。描記前2 - 4 h 儘量避免服用對心電活動有影響的藥物，如必須服用，則要講明服用何種藥物及其劑量。
4、描記時一般取平臥位，不能臥者可取半坐位或坐位，特殊需要可取立位，腳下墊上木架，避免與地面接觸。
5、告知患者在描記心電圖時，應保持安靜，不動不講話，勿過度呼吸。幼兒、精神病或昏迷患者，工作人員可戴上橡皮套以按扶患者。
6、在描記心電圖時，注意基線是否平穩，有無干擾。一般每一導聯可描記三組心電波，遇有心律失常或其他特殊情況時，可加長描記時間或增加描記導聯。
7、遇有基線不穩或干擾，應注意檢查電極板與面板接觸是否良好，電極的接線是否牢固，導聯線及地線的連線是否穩妥，周圍有無電磁干擾等。
8、女性乳房下垂者應托起乳房（注意不能直接接觸受試者面板），如V3、V4、V5導聯電極置於乳房下緣的胸壁上。
9、工作完畢後應切斷電源、蓋好機器防塵罩，清洗、消毒電極。
10、同時使用除顫器時，不具有除顫保護的普通心電圖機應將導聯線與主機分離。
11、心電圖機屬度量醫療器械，應按規定定期接受相關部門檢測。
轉載於：HAOYISHENG
