一文讀懂肛管癌

專家簡介：

王志剛，男，上海交通大學附屬第六人民醫院主任醫師，教授，外科學博士（畢業於上海中山醫院），胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師，中華醫學會外科分會青委，中國醫師協會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會—臟器聯合臟器切除和質量控制學組副主任委員。擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創手術治療；各類複雜腸癌如區域性晚期、超低位、復發腸癌的手術治療。開設並領銜國內首個複雜腸癌多學科診治整合門診。

肛管癌是指起源於肛管或主要位於肛管的惡性腫瘤，肛管和肛管周圍腫瘤在臨床上較為少見，在結、直腸腫瘤中所佔的比例不足2%。

肛管癌好發於中老年，發病率女性略高於男性；臨床症狀以便血和疼痛為主。區域性可累及陰道、直腸、前列腺、尿道和周圍軟組織；淋巴轉移為肛管癌的重要轉移方式，一般最先發生於腹股溝淋巴結。

早期診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。肛管內超聲、MRI有助於術前分期、指導治療方案的選擇以及評估預後。

治療：

1） 手術治療：

a。經腹會陰聯合切除術（Miles術）：隨著近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術治療作為輔助治療施行。但對於臨床分期為T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推薦以Miles術為主，術前或術後加以放化療。

b。腹股溝淋巴結清除術：肛管癌向下方的淋巴轉移第一站到達腹股溝淋巴結，轉移率為8。2%～40。5%。近年認識已趨一致，預防性腹股溝淋巴結清除術並不能提高5年生存率和降低複發率，Miles術後隨訪中發現腹股溝淋巴結轉移時再行腹股溝淋巴結清除術亦可獲得滿意效果。所以現NCCN指南推薦肛管癌根治術後定期密切複查和隨訪，術後5年內每3-6個月進行一次腹股溝淋巴結觸診以及影像學檢查，若證實有淋巴結轉移，應及時作腹股溝淋巴結清除術。

c。區域性切除術：區域性切除術可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，對於原發瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉移跡象、病理證實細胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細胞癌，推薦採用區域性切除術，切除範圍至少應切除邊緣外2。5cm的面板和部分肌肉，保留括約肌功能。姑息性區域性切除還可適用於全身情況不能耐受經腹會陰聯合切除術的病人，以及放化療後有殘留病灶者，有時也用於區域性復發的病人。姑息性區域性切除術目的以切除肉眼所見的病灶為主，術後常需加用放化療。

2）放療和化療：隨著裝置、技術的發展，理論研究的深入，觀念的改變，在肛管癌的治療措施中，放療逐漸受到重視，並已取代傳統手術治療的首選地位。有學者主張加用化療可以增敏，較少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。NCCN指南推薦的放化療方案為：對於未發生轉移的肛管癌，採用5-fu/卡培他濱+絲裂黴素，並配合放療，放療總量為45Gy/5周，照射範圍包括腹股溝區，休息6周後再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進行組織間照射，總量25Gy；對於已發生轉移的肛管癌，化療方案採用順鉑+5-fu，。放療總量為54-59Gy/6-7。5周。

3）綜合治療：早期病人可以作區域性切除加術後放化療；T3、T4病人則可以手術為主，術前或術後加放化療；不宜手術者則只行放化療。

4）肛管腺癌的治療：肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發病率非常低，男性發病率高於女性，區域性複發率及轉移率要高於肛管鱗狀細胞癌。治療採用Miles手術聯合術後放療以及5-FU為基礎的化療，5年生存率大概為35%。

預後：

影響肛管癌預後的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術後複發率高達60%以上。區域淋巴結轉移更是預後的不良因素，特別是腹股溝淋巴結與原發瘤同時發現，預後不良。腫瘤的分化程度與預後有關，分化好的無區域淋巴結轉移者，5年生存率達75%；分化差又有區域淋巴結轉移者僅為24%。組織學型別與預後亦明顯相關，肛管癌大多是鱗狀細胞癌，預後比腺癌、黑色素瘤好。

綜合治療比單一治療者預後好，國外聯合放化療為主的綜合治療後病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療區域性複發率比單純手術治療低20%左右。