「免疫相關不良妊娠答疑解惑51」——主動免疫和封閉抗體
作者：
陳荔閩 （山東省濰坊市人民醫院）
劉湘源 （北京大學第三醫院）
朱小春 （溫州醫科大學附屬第一醫院）
朱鳳麗 （山東菏澤牡丹區婦幼保健院）
孫曙光 （遼寧省計劃生育科學研究院）
馮曉芬 （廣西國際壯醫醫院）
1.封閉抗體是什麼？
答：
在正常孕婦的血清中，存在一種抗配偶淋巴細胞的特異性IgG抗體（通常是IgG3，有與抗原結合能力，但沒有或較低毒性），它可抑制淋巴細胞反應，封閉母體淋巴細胞對胚胎滋養層的細胞毒作用，防止輔助T細胞識別胎兒抗原的抑制物，並可阻止母親免疫系統對胚胎的攻擊。封閉同種抗原刺激的淋巴細胞產生巨噬細胞移動抑制因子，故稱其為封閉抗體。
2.封閉抗體有哪些種類？臨床上檢測哪種封閉抗體更有意義？
答：
目前發現的封閉抗體主要有以下幾種：
（1）抗溫B細胞抗體：為抗胎兒B淋巴細胞表面HLA-D/DR抗體；
（2）抗冷B細胞抗體：為非HLA冷B抗體；
（3）抗特異性抗體：對母體輔助T細胞表面HLA-D/DR受體的抗體；
（4）抗TLX （滋養細胞及淋巴細胞交叉反應抗原）抗體：是對絨毛及淋巴細胞共同抗原的抗體，可封閉混合淋巴細胞反應；
（5）抗Fc受體的抗體：為封閉丈夫B淋巴細胞上Fc受體的抗體；
（6）抗父體的補體依賴性抗體（APCA）。哪種封閉抗體更有臨床意義尚無研究報道，臨床上比較常用的是測抗丈夫淋巴細胞抗體和抗HLA-DR抗體。
3.封閉抗體是如何產生的呢？
答：
機體可透過妊娠（胎兒滋養細胞脫落，進入母親血液迴圈）、輸血、器官移植和細菌感染所致交叉致敏等方式刺激母體產生封閉抗體。
4.如何檢測封閉抗體？
答：
目前檢測封閉抗體的方法有單向混合淋巴細胞反應封閉試驗、EA 玫瑰花環抑制試驗（ EAI） 、補體依賴的細胞毒性試驗（CDC）、酶聯免疫測定法（ELISA）及流式細胞術分析法等，由於補體依賴的細胞毒性試驗法和酶聯免疫測定法不需要特殊的儀器裝置，且操作簡單快速，因此被廣泛應用於封閉抗體的檢測。目前多數醫院採用流式細胞術測定母親抗父親CD3、CD4、CD8、CD25的抗體，混合淋巴細胞培養及抑制試驗，封閉抗體抗獨特型抗體
5.用補體依賴的細胞毒性試驗檢測封閉抗體的優缺點？
答：
（1）用丈夫活體淋巴細胞與產婦血清共同孵育，再加補體和染料，觀察死亡細胞數及毒性指數，可反映患者體內補體依賴型封閉抗體的總體水平，以細胞毒性指數>20%為陽性，見圖1。
（2）優點：直接檢測封閉效應，同時測出抗IgM 和 IgG型父體的補體依賴性抗體水平；
（3）缺點：操作繁瑣，要求新鮮標本，假陽性和假陰性率高，檢出陽性率較低（低於酶聯免疫法），僅測定HLA-Ⅰ類抗體。該方法基本被淘汰。
圖1 補體依賴的細胞毒性試驗檢測封閉抗體
6.用酶聯免疫測定法檢測封閉抗體的優缺點？
答：
（1）將HLA抗原包被在一個孔內，將母親血清加入孔中與孔內的HLA抗原反應，透過酶作用使其顯色，見圖2。（2）優點：靈敏度較高，檢測的是HLA-Ⅰ和Ⅱ類抗體，操作簡便，結果易讀，成本低，適合於大樣本檢測；（3）缺點：結果不太準確，假陽性和假陰性率高。間接檢測封閉效應，強陽性可間接反映有較高水平的抗獨特型抗體。檢測的是IgG型抗體（不包括IgM 型），包括無反應的抗體和丈夫淋巴細胞主動免疫治療前可能存在的IgG抗體。
圖2 酶聯免疫測定法檢測封閉抗體
7. 如何用混合淋巴細胞培養及抑制試驗檢測封閉抗體？
答：
丈夫的淋巴細胞（啟用細胞）與患者的淋巴細胞（反應細胞），檢測患者淋巴細胞相對刺激率（母細胞轉化率，即混合淋巴細胞反應），然後再加患者的血清（有否有封閉抗體）進行培養，計算患者淋巴細胞反應相對抑制率，檢測患者血清中抗滋養細胞及淋巴細胞交叉反應抗原（TLX）抗體。見圖3。
圖3 混合淋巴細胞培養及抑制試驗檢測封閉抗體
8. 如何用流式細胞分析檢測封閉抗體？
答：
用流式細胞分析產婦血清中封閉抗體對配偶外周血T淋巴細胞CD3、CD4、CD8的封閉效率（已有妊娠或流產史的產婦應該有封閉抗體存在）。其特點是檢測多個CD抗原，準確率較高（檢驗結果示例，見圖4和圖5）。
圖4 流式細胞儀分析封閉抗體
圖5 封閉抗體檢測結果解讀
9.封閉抗體是怎樣保護胚胎的？
答：
正常情況下，封閉抗體在孕初期就開始產生，至孕3個月達高峰，之後逐步降低，到分娩時又開始增高，並隨著妊娠次數增加而增加（無妊娠史母親的封閉抗體應是陰性） ，存在於胎盤血、臍血和外周血中。
（1）封閉抗體與滋養細胞表面特異性抗原結合，透過阻斷母兒之間免疫識別和免疫反應，從而封閉母體淋巴細胞對滋養細胞的細胞毒作用；
（2）可直接針對T或B淋巴細胞表面特異性抗原受體（BCR/TCR），阻斷有害免疫應答；
（3）透過阻斷細胞毒細胞（CTL）和自然殺傷細胞（NK）等產生細胞毒性作用。
10.檢測封閉抗體到底有何臨床意義？
答：
反覆自然流產的發生可能與母體缺乏封閉抗體有關，流產次數越多的患者，其體內封閉抗體缺乏的可能性越大。患者體內缺乏抗配偶CD3、CD4、CD8抗原的封閉抗體（見圖6），母體對胎兒（半同種異體移植物）產生強烈的排斥反應，孕早期可導致反覆自然流產，孕晚期則出現妊娠高血壓疾病，胎兒宮內生長受限、甚至胎死宮內。
圖6 封閉抗體缺乏示意圖
11.封閉抗體陰性是否正常？
答：
封閉抗體是在妊娠早期由胚胎父源性HLA抗原刺激母體產生的胎兒保護性抗體（IgG3），如果沒有其他途徑誘導產生封閉抗體，理論上非孕期應該是陰性的，懷孕後轉陽。如果沒有複發性不良妊娠，也不想懷孕，不需要檢查封閉抗體。對於反覆發生不良妊娠，迫切需要孕育一個正常孩子，夫妻雙方經過系統檢查除外其他明確會導致不良妊娠結局的風險因素時，孕前封閉抗體陰性考慮異常，需要針對性治療（採用配偶淋巴細胞主動免疫）轉陽後懷孕。
12.主動免疫多長時間，封閉抗體可變陽性？
答：
一般情況下，女方經過3~4次主動免疫治療後就會產生封閉抗體，少數患者沒有產生封閉抗體，可以補充治療1~2次會轉陽，儘可能在封閉抗體轉陽後半年內懷孕。
13.為何部分複發性不良妊娠患者封閉抗體持續陰性？
答：
封閉抗體的產生與否或產生的多少，與母體免疫功能、夫妻遺傳因素、主動免疫治療操作等密切相關。如夫妻雙方HLA 相似位點超過2個，則用配偶的外周血提取的淋巴細胞做主動免疫治療後，女性封閉抗體也很難轉陽（沒有效果）。
14.複發性不良妊娠患者只要封閉抗體陰性就需做主動免疫治療嗎？
答：
不一定。對於封閉抗體陰性反覆不良妊娠患者，應瞭解如下情況：
（1）封閉抗體確實是導致不良妊娠的原因嗎？導致不良妊娠的因素很多，很多患者的病因篩查不全面，以至於最基本的抗磷脂抗體沒有檢查，就診斷為不明原因，直接給予主動免疫治療，是不規範的。
（2）是否嘗試過其他治療方法？封閉抗體陰性也可透過使用環孢素和（或）免疫球蛋白治療，可考慮做主動免疫治療。達到成功妊娠的目的。如果這些藥物治療方法均無效，排除其它導致不孕或反覆胚胎丟失的原因如子宮腺肌症導致子宮內膜容受性差，可考慮做主動免疫治療。
15.封閉抗體、夫妻HLA 相似度與淋巴細胞主動免疫之間是什麼關係？
答：
這是一連串相互關聯的醫學名詞。反覆不良妊娠患者如果因為封閉抗體陰性，可能需要將丈夫的外周血提取的淋巴細胞多點注射到患者前臂皮下，進行主動免疫治療，但是否有效，需看夫妻雙方HLA 相似度，如果相似度較高，例如檢查10個位點，有2個以上相似，則可能很難轉陽（無效），這就需要HLA不相似的第三位男士的外周血提取的淋巴細胞對女方進行主動免疫，讓患者的封閉抗體儘可能轉陽。
夫妻HLA 相似度
16.HLA是什麼？
答：
HLA（Human Leucocyte Antigen）v被稱為人類白細胞抗原，具有參與抗原呈遞和免疫應答等生物學作用，在器官移植、輸血反應和病理妊娠中發揮重要作用。根據編碼分子的特性不同，將HLA基因分為 3 類：HLA-I、HLA-II和HLA-III（見圖7）。HLA-Ⅰ類基因分為經典和非經典I類基因，前者分為A、B和C基因，後者分為E、F和G等基因。HLA-Ⅱ類基因的六個亞區為DR、DP、DQ 、DNA、DOB和DM。HLA-III類基因是人類基因組中密度最大的區域，位於I類和II類之間，編碼補體有關的基因如補體C2、C4和TNF等。
圖7 HLA基因
17.HLA-A*0201是什麼？
答：
HLA-A*0201代表HLA-A座位上的0201基因。
18. 哪種情況需要檢測夫妻雙方HLA相似度？
答：
（1）超過3次以上不良妊娠，自身免疫無異常，封閉抗體持續陰性；
（2）淋巴細胞主動免疫後封閉抗體不能轉陽；
（3）經藥物治療後仍無效者。
19.如下夫妻雙方的HLA基因檢測結果，如何解讀？
答：
需要把夫妻HLA相同位點的基因進行一一比對，其中HLA-DQB1*0503完全相同，而其他位點不相同，所以結果為一個相同位點。
圖8 HLA高分辨基因分型檢測結果
20.檢測夫妻雙方HLA相似度的臨床意義是什麼？
答：
夫妻間HLA相似性高被認為是導致同種免疫性複發性流產的重要因素。正常妊娠時，如果夫婦的HLA不相同，胚胎父源性HLA抗原會刺激母體的免疫系統產生抗體，這種抗體可保護胎兒不會受到母體免疫系統的攻擊，就像給胎兒加了一層保護膜（封閉抗體）。如果夫妻間的HLA相似度高，超過2個位點，母體就不能產生封閉抗體，胎兒就會受到母體免疫系統攻擊，將胎兒作為異物排斥，導致流產。
21.夫妻雙方的HLA-I類分子相似與夫妻雙方II類分子相似的臨床意義一樣嗎？
答：
臨床意義不同。有研究顯示：
（1）
夫妻雙方II類分子相似度高者多發生孕6周前的流產，因與反覆流產相關的抗原主要集中在II類HLA分子（HLA-DR、DP和DQ分子）上，尤其是HLA-DR及HLA-DQA1位點上。
（2） 夫妻雙方I類分子（HLA-A、B和C）相似度高者多發生較晚期的流產。但需要進一步的研究證實。
22.複發性流產患者的HLA上是否有易感基因？不同人種有何不同？
答：
是的，存在易感基因，且不同種族不同，現有研究提示主要存在於HLA-II類基因的DQ區和DR區。白種人群中，與複發性流產相關的易感基因是DQB1＊0501，易感單元是DQA1＊0201-DQB1＊0201、DQA1＊0101-DQB1＊0501、DQA1＊0501-DQB1＊0201；日本人群是HLA-DQB1＊1502；黃色人種（中國漢族人）複發性流產的易感基因為HLA-DQB1*0604/0605，易感單元為DQA1*01-DQB1*0604/0605。
23.夫妻HLA相似位點有6個，但不是一個省，姓也不一樣，是表兄妹關係嗎？
答：
HLA相似位點多不一定存在血緣關係，但你們夠有緣分的了。同卵（同基因）雙生兄弟姐妹HLA完全相合的機率是100%，非同卵（異基因）雙生或親生兄弟姐妹HLA完全相合的機率是1/4。而人類非血緣關係的HLA相合率是1/400~10000，在較為罕見的HLA型別中，相合的機率只有幾萬甚至幾十萬分之一。
24.夫妻HLA相似位點有5個，需要第三方男士幫助來做主動免疫嗎？第三方男士要查HLA相似度嗎？
答：
需要。夫妻雙方HLA相似度高，主動免疫治療效果差，考慮應用第三者供血進行免疫治療。最好在治療前也進行HLA相似度檢測。
25.夫妻HLA相似度很高，生出的孩子是否像近親結婚一樣，容易生個傻子？
答：
HLA 是具有高度多型性的同種異體糖蛋白抗原，由人類主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex，MHC）的基因簇編碼，位於人類第 6 號染色體的短臂（6p21。31），也就是說編碼HLA的只是6號染色體上的部分DNA，因此即使HLA相似度很高，他們的基因組還是有較大的差別。目前，已證實與 HLA 基因型或等位基因關聯的疾病包括免疫相關性疾病、某些腫瘤、感染性疾病、藥物相關的不良反應等，跟下一代智力障礙無關。
26.為了避免器官排斥，器官移植需選擇HLA相似度高的供體，但複發性不良妊娠夫婦的HLA相似度高，為何就會產生胚胎排斥呢？
答：
（1）因為正常妊娠過程中父方的HLA抗原可以有效地刺激母體產生相應的抗體和多種有利於妊娠的細胞因子，這些保護性抗體（封閉抗體）和細胞因子能有效的保護胚胎，避免母體對胚胎的攻擊。當夫妻HLA相似度高時，母體會認為是近親繁殖，因此母體封閉抗體及其他保護性因子產生減少，攻擊性因子活性增強，母體對胚胎產生排斥。
（2）關鍵點區別點，器官移植時常規做抗HLA抗體，該抗體是HLA-IgG，如最常見的是IgG1抗體（針對腎臟組織抗原），則有免疫攻擊作用，因此兩人相似度越高，產生的抗體越低，不易排異。但妊娠時產生的封閉抗體是IgG3（是針對胎兒父親HLA抗原），該抗體有結合能力，起封閉作用，但低免疫攻擊作用，因此越高越好。
同種免疫異常
27.什麼是同種免疫異常？
答：
是母胎間免疫平衡失調引起的、母體免疫系統攻擊組織不相容的胚胎組織。
28.同種免疫異常與自身免疫有何不同？
答：
母體內產生自身抗體（包括非器官特異性抗體如抗核抗體、抗磷脂抗體、器官特異性抗體如抗生殖細胞抗體、抗甲狀腺抗體，及ABO血型抗體等）攻擊母親自身組織，導致自身組織損傷如胎盤血栓形成，叫自身免疫。而母胎間免疫平衡失調（包括封閉抗體產生不足、HLA-G表達減少、Th1/Th2失調、Treg/Th17失調、巨噬細胞、樹突狀細胞和補體異常啟用等）引起的、母體免疫系統攻擊組織不相容的胎兒半同種異體移植物，叫同種免疫。簡單地說，自身免疫是母親免疫系統攻擊母親自已，同種免疫是母親免疫系統攻擊胎兒。
29.如何診斷同種免疫型不良妊娠？
答：
同種免疫型不良妊娠的發病機制非常複雜，同種免疫反應的部位主要侷限在母胎介面，即區域性免疫反應，因這個部位無法取到組織進行檢查，所以很難做出精準診斷。以往認為同種免疫型不良妊娠是排除性診斷，需要排除導致不良妊娠的所有其他因素，包括胚胎染色體異常、內分泌異常、生殖器官解剖畸形、生殖道感染、自身免疫系統異常和血栓前狀態/易栓症等，但實際上很難排除。我們的研究發現，這些因素往往同時存在，很少單一因素致病，因此，如果複發性不良妊娠患者的封閉抗體持續陰性，且無法用其他原因來解釋，就應該考慮同種免疫型不良妊娠。
30.同種免疫型不良妊娠有哪些治療措施？
答：
（1）小劑量激素+環孢素（他克莫司或硫唑嘌呤），可配合其他藥；
（2）免疫球蛋白；
（3）淋巴細胞主動免疫。
主動免疫
31.何為淋巴細胞主動免疫治療？
答：
主動免疫治療，即淋巴細胞免疫治療（lymphocyte immunotherapy，LIT），是使用丈夫或（和）第三方淋巴細胞免疫原注射，刺激母體產生抗丈夫淋巴細胞HLA抗原的抗體。通常該抗體是IgG3，具有與抗原結合能力，但沒有對抗原攻擊作用，所以是一種保護性抗體，叫做封閉抗體。免疫治療是激活了體內的細胞因子，尤其是Th2型細胞因子，更強調免疫治療後患者細胞因子的改變。
32.主動免疫的作用機制是什麼？
答：
（1）誘導封閉抗體產生；
（2）促使Th1/Th2細胞因子平衡向Th2偏移，包括外周血和蛻膜區域性；
（3）調節T淋巴細胞亞群比例，包括CD4/CD8比例、Th17/Treg，αβT/γδT等；
（4）下調NK細胞活性；（5）糾正共刺激分子CD80、CD86表達異常。
33.封閉抗體陰性，到底是否應該做主動免疫呢？
答：
（1）目前存在兩種截然不同的說法，一種是沒必要做，因封閉抗體陰性的女性比例居多，大約佔90%，很多女性即使是封閉抗體陰性也能順利懷孕產子，且治療還有一定的危險性。另一種就是做封閉抗體很有必要，且治癒率可達80%以上。如果是連續自然流產，而封閉抗體又為陰性的話則必須進行治療，因為封閉抗體陰性很可能就是反覆流產的原因。
（2）有研究顯示，對已經排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的早期複發性流產有一定療效，尤其是NK 細胞數量及活性升高者。後期薈萃分析發現，主動免疫治療對原發性複發性流產（病人從來沒有過足月分娩史）有效，對繼發性複發性流產更推薦用免疫球蛋白，抗核抗體和抗甲狀腺球蛋白抗體陽性的患者進行主動免疫，再次妊娠失敗的風險大。
（3）我們認為，主動免疫治療不是治療封閉抗體陰性的同種免疫異常患者的首選，考慮到做主動免疫治療比較繁瑣，沒有統一規範，療程比較長，有一定風險，且有其他藥物如丙種球蛋白等可替代，只有在使用潑尼松、環孢素、他克莫司、丙種免疫球蛋白等治療失敗的難治性同種免疫異常型患者比較適用。
34.淋巴細胞主動免疫到底有無效果？
答：
上世紀80年代，淋巴細胞主動免疫首次被應用於治療複發性流產，然而直到現在，單獨應用主動免疫治療改善妊娠丟失的妊娠結局的有效性仍未得到循證醫學支援。2002年，美國FDA叫停了該療法。在我國，直到2016年浙江某醫院因違規操作導致多人感染艾滋病毒的事件曝光後，才使淋巴細胞主動免疫逐漸淡出人們的視野。不過，淋巴細胞主動免疫並非一無是處，有人做過薈萃分析發現，東亞國家包括中國的複發性流產患者，治療還是有效的，且藥物治療聯合淋巴細胞主動免疫可改善難治性複發性流產或反覆移植失敗患者妊娠結局。
35.主動免疫治療的成功率是多少？
答：
有報道提示，未接受任何治療、且封閉抗體為陰性的複發性流產患者，懷孕生下寶寶的可能性僅為10%~15%之間，但如果透過治療從陰性轉為陽性，則成功可能性提高到75%~80%之間，但需要進行長期的臨床研究才能得到證實。
36.進行主動免疫後，如何評價療效呢？
答：
通常有以下三種：
（1）微量抗丈夫細胞毒試驗：封閉抗體轉陽性提示療效較好；
（2）面板遲髮型變態反應：皮內接種淋巴細胞的部位產生髮紅與硬結時，提示療效較好；
（3）NK細胞活性降低，提示療效較好。
37.主動免疫治療安全嗎？是否導致孩子畸形？
答：
（1）該療法在全球應用已有20餘年，綜合國內外文獻，多數學者認為主動免疫療法是較為安全的。
（2）最常見的不良反應是注射部位紅腫、硬結等區域性表現以及發熱；部分患者治療過程中可能出現血源性感染的情況，如甲肝、乙肝、艾滋病、梅毒等，因其屬於血液製品，雖治療前對其淋巴細胞供體進行嚴格的體檢，但潛伏期感染的風險依然存在。也有部分患者可能出現過敏反應，但一般症狀較輕，多表現為區域性瘙癢，無需特殊處理，但須密切觀察患者病情變化。尚未見有易感染和惡性腫瘤的報道。
（3）林其德等經過十多年的觀察，未見主動免疫對母體及子代產生明顯的副作用。主動免疫的後代在出生體重、體格生長髮育和智力，包括個人-社會、語言、精細動作-適應性、大運動4個方面與同齡兒童比較差異無顯著性意義。
38.主動免疫治療前需要做什麼檢查？
答：
淋巴細胞主動免疫療法在治療前應按照臨床輸血相關要求檢查， 嚴格對供方和受方進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、血常規、肝功、ABO及Rh血型檢查，結果無異常，方可做主動免疫治療。
39.淋巴細胞主動免疫治療注意事項有哪些？
答：
（1）治療前，需停用免疫抑制劑；
（2）最好查夫妻雙方或第三方的HLA相似度，如果相同位點低於2個，可以使用。
40.做主動免疫治療，要避開月經期嗎？
答：
最好避開月經期，但不是必須的。經期可能因為凝血時間延長導致針眼出血，經期抵抗力下降，易發生感染，部分人存在下腹部疼痛、噁心、嘔吐、腹瀉等經期綜合徵表現，誤以為主動免疫治療後的不良反應。
41.做主動免疫治療，是否需要把所有抑制免疫的藥物停用呢？
答：
免疫抑制劑作用於免疫細胞，抑制淋巴細胞增殖和抗體生成，主動免疫是給機體注射抗原，抗原再刺激機體產生抗體。故建議停用糖皮質激素和環孢菌素A、他克莫司等免疫抑制劑。有人建議，硫酸羥氯喹也應停用，因有抑制抗原呈遞作用，抑制抗體產生。
42.當自身免疫病(如狼瘡和抗磷脂綜合徵)與同種免疫異常同時存在怎麼辦？
答：
（1）同種免疫異常的治療措施，除了使用主動免疫（丈夫淋巴細胞免疫）與被動免疫（丙球）治療以外，也可使用免抑制劑如糖皮質激素和環孢素治療，因封閉抗體相當於盾，免疫攻擊相當於矛，即使盾缺乏，如抑制矛的攻擊，同樣有效。也就是說自身免疫與同種免疫的治療措施均需要使用免疫抑制劑治療，可以不用主動免疫治療。
（2）如果糖皮質激素、丙種球蛋白和免疫抑制劑治療失敗，可再做主動免疫治療，然後懷孕。
43.為什麼很多地方都不做淋巴細胞主動免疫了呢？
答：
（1）主動免疫療法治療反覆妊娠丟失的療效存在爭議；
（2）淋巴細胞屬於血液製品，受者存在感染傳染性疾病的可能，
（3）淋巴細胞主動免疫治療有加重自身免疫性疾病的風險，會導致部分患者免疫系統發生應激性紊亂，自身免疫一過性增強，使原有自身免疫性疾病加重，或出現自身免疫性抗體轉陽，使孕後自然流產發生率更高。
44.如何做淋巴細胞主動免疫治療 ？
答：
目前方案尚無統一標準，如時機、淋巴細胞劑量、注射方式等有較大不同。較多采用的方案為：抽取供體外周靜脈血20 mL，加入肝素抗凝，密度梯度離心法分離淋巴細胞，生理鹽水洗滌3次，將洗滌過的外周血淋巴細胞重懸於1 mL生理鹽水製備淋巴細胞懸液，製備的淋巴細胞懸液濃度處於（80~100）×106/mL。以2~3周為間隔期，連續3~4次於患者的前臂內側皮內注射淋巴細胞懸液，每次可選取6~8個注射位點（見圖9）。最後一次注射後2~3周，檢測封閉抗體，若封閉抗體為陰性，可酌情增加免疫次數，直至封閉抗體轉陽。如果轉陽，可在3個月內妊娠，妊娠後可鞏固數次，每2週一次，孕16周後一般不再治療。如果封閉抗體轉陽3個月仍未懷孕，可每2~3個月鞏固1次。治療過程中避孕。
圖9 主動免疫治療：丈夫淋巴細 胞懸液注射到患者前臂內側皮內
45.為了提高主動免疫治療的效果，是否可以混合多位男士的淋巴細胞來注射呢？
答：
目前個別醫院正在進行這方面的研究，但沒有大規模應用，因此不建議採用，防止多來源的淋巴細胞帶來傳染性疾病的可能。
46.丈夫是乙肝大三陽患者，妻子能用丈夫的血做主動免疫治療嗎？
答：
不建議，淋巴細胞主動免疫療法在治療前需按照臨床輸血相關要求檢查， 嚴格對供方和受方進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、血常規、肝功、ABO及Rh血型檢查，結果無異常才能做主動免疫治療。
47.用丈夫的淋巴細胞做主動免疫治療，但封閉抗體始終不轉陽，這是為什麼？怎麼辦呢？
答：
（1）檢驗上的問題：封閉抗體種類很多，也許檢測的這個封閉抗體是陰性，而其他封閉抗體是陽性；
（2）當夫妻雙方HLA相似位點為≥2個時，相似度高，胚胎所攜帶的父源性抗原不足以刺激母體產生封閉抗體。建議早孕期繼續進行淋巴細胞主動免疫治療1~2次或使用HLA不相似的第三方男性的淋巴細胞來做。
48.為何不少醫生讓患者做主動免疫治療前，檢測封閉抗體，但治療後就不復查，直接懷孕？
答：
因為“封閉抗體”有很多種類，一般透過細胞毒性試驗或夫婦間的淋巴細胞混合培養反應來檢測，目前很多實驗室只測其中某一個指標來診斷，往往不是很全面，所以很多人查不出“封閉抗體”是陽性。
49.丙種球蛋白治療是否可代替主動免疫治療同種免疫異常？優缺點是什麼？
答：
是可以的。（1）丙種免疫球蛋白治療目的是降低細胞毒性T細胞毒性和數量、增加免疫抑制功能T細胞功能和數量、降低自然殺傷細胞數量和毒性，調節細胞因子的平衡，控制免疫炎症等；
（2）優點：起效較快，療程較短，療效也不錯；
（3）缺點：價格昂貴，可能有過敏、發熱、噁心、肌肉痛和頭痛等副作用，維持時間短，在體內2~3周代謝完。
50.如何用丙種球蛋白治療同種免疫異常？
答：
目前文獻報道的治療方法多種多樣。
（1）Mueller等於妊娠第5周開始，首劑量丙種球蛋白30g（0。5/kg），以後每3周輸注20g，加強免疫1次，至妊娠22～24周。
（2）Stricker RB等應用0。2g/kg低劑量丙種球蛋白治療，複發性流產成功率為24/36。
（3）陳巧兒等於妊娠前，每2周靜脈點滴10g丙種球蛋白（2。5g/支），連續4次，妊娠後改為每3周同劑量免疫1次，至妊娠26～30周。結果顯示，25例封閉抗體全部為陰性的複發性流產患者，治療4次後19例轉陽性，21例正常妊娠併成功分娩，4例流產。
（4）張建平等對CD56＋NK細胞或/和CD19＋5＋NK細胞升高的複發性流產患者淋巴細胞主動免疫，結合丙種球蛋白治療。受孕週期前3個月丙種球蛋白治療，每週期第6天或做試管移植前2天用25克靜滴。以後於妊娠試驗陽性時開始注射，每3周1次，直至孕10周。第1次輸注丙種球蛋白後進行NK分析，以確定是否夠量；
（5）劉湘源等採用個體化治療，根據患者不良妊娠出現的孕週數、免疫學指標的嚴重程度等綜合分析後決定用法和用量，一般每次使用400mg/kg。
（6）朱小春等的使用方法是孕前1~2天使用10~15g，此後每10~14天使用10g，總共打2~3次。如到第6週一超顯示胚胎正常就停止使用。因有薈萃分析顯示，丙球在孕前開始使用有效，孕後開始使用無效。
致 謝
2020年春節後，我們陸續推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列專題，受到了廣大患者和同行的好評，在此，對已參與該專題撰寫、編輯、修改和補充的醫生、專家和教授（見如下名單）表示深深的感謝！
眾所周知，複發性不良妊娠的診療涉及面很廣，不是哪一個醫學專業所能完全覆蓋的，每個醫學專業的大夫觀點和意見不盡相同，甚至完全相反，而廣大的患友們更是非常迷惑、焦慮、痛苦甚至絕望，無所適從。為此，我們收集了數十場患者教育會過程中，患友們常提到或較關注的問題，組織全國相應專業的博士、高年資醫生、專家和教授，以提問關鍵詞相關內容的方式，進行了詳細客觀的回答，希望能對每一位有不良妊娠史孕媽媽的順利懷孕和分娩有所幫助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列專題內容是每一位醫學工作者透過查閱國內外的文獻資料，並結合自己的臨床實踐總結出來的，不一定適合於所有的患者，每一位患者應根據自身情況來綜合分析和判斷，這些資料僅供參考！
當然，在撰寫、編輯、修改和補充過程中，肯定仍有不少的遺漏和錯誤，希望廣大的讀者們批評指正，我們將在出版書籍時予以糾正，謝謝！
劉湘源及其團隊 2020-4-29
醫學博士、醫生、專家和教授名單
（已網路釋出，按姓氏拼音排序）
