【有益思】為親屬捐腎會傷身嗎？ 腎移植需注意哪些事項？
腎移植是尿毒症病人除透析之外最主要的治療方法，對病人生活質量影響較小，但移植腎受者的免疫系統會將移植腎當作外來異物展開排斥攻擊，導致移植腎功能受損甚至丟失，這是腎移植預後目前面對的最主要問題。近日，上海交通大學附屬仁濟醫院泌尿外科副主任、腎移植中心主任醫師張明做客本報“科技會客廳”欄目，向公眾介紹腎移植可能面臨和需要注意的問題。
問
一般而言移植腎能夠存活多久？
張明：根據大宗的文獻報道和我們自己臨床經驗的總結，移植腎的十年生存率大概是70%多。換句話說，一個移植腎的中位生存期約是13到15年左右。當然，這是十年前的資料了，因為只有十年之前的移植腎，才有十年生存率結果。近年來，有一些新的免疫抑制劑進入移植臨床，也有一些檢測手段逐步地在臨床推廣和使用，一些過去沒有辦法檢測的問題，現在已經能夠檢測到；一些過去沒有辦法解決的問題，現在也可以得到有效的治療。所以今後移植腎的生存率肯定會超過以往。
問
為什麼過了一些年後移植腎會失去功能？
張明：並不是所有的移植腎都會隨時間失去功能。1980年代開展的腎移植，到現在移植腎存活已近40年的情況也是存在的。導致移植腎失去功能的最主要原因是免疫排斥。
免疫系統是我們身體的防禦系統。如果把我們的身體比作一個國家，免疫系統就是這個國家的軍隊。它是用來保護我們自身免受病毒、細菌、寄生蟲等微生物侵害的。只是免疫系統把移植的腎臟錯誤地認為是對機體有害的外來物加以攻擊、加以破壞，這就是免疫排斥。針對排斥反應，我們目前的處理措施是採用免疫抑制劑。免疫抑制劑的作用是壓制我們本來功能正常的免疫系統，讓它能夠接納移植腎。但是因為供受雙方配型匹配程度不同、不同個體的體質有所不同、免疫狀態不同、藥物代謝和反應不同，一個通行的治療方案並不見得對每個人都完全有效，總會有一部分人在標準方案之下仍然會出現排斥反應。這就是為什麼有部分人會因為免疫排斥導致移植腎慢慢失去功能。
另外，因為免疫抑制劑抑制了我們正常的免疫功能，使得移植受者容易罹患正常人一般不會出現的感染，比如bk病毒感染、反覆尿路感染等等，也可能會造成移植腎功能丟失。這也是一個常見原因。
有一些免疫抑制劑，例如鈣調素抑制劑，就是大家常常聽說的環孢素、他克莫司這類藥物，具有腎毒性，儘管這個毒性很小，但因為是常年累月地使用，毒性作用蓄積，也會導致移植腎功能受到影響。
除此之外，一些原發腎病的復發，也會造成一些移植腎失去功能。比如一個人原來的腎病是由高血壓或糖尿病造成的，手術以後，高血壓或糖尿病沒有得到有效控制，那麼移植腎也會出現和原腎一樣的高血壓腎病或糖尿病腎病，並且可能因此丟失功能。
問
怎樣才能延長移植腎的存活時間？
張明：這要從手術前、手術後分別來講。從手術前來說，要儘量找配型合適的人供腎。前面我們提到移植腎丟失最主要的原因是排斥反應，而是否出現排斥反應以及排斥反應的強烈程度主要取決於供腎和受者遺傳背景的相似度，特別是hla配型的相似度。
舉個例子，假如病人有一個雙胞胎的兄弟，由於這兩個人的遺傳背景完全一樣，這樣的腎移植從理論上來說，甚至可以不用吃免疫抑制劑也不會發生排斥反應。大多數人沒有雙胞胎兄弟，但是假如有一個親兄弟，雖然不是雙胞胎，長得也不一樣，他們之間仍然有1/4的機率配型完全相同，這種情況下，病人的免疫抑制劑需要量會比其他人少得多，而且不易出現排斥反應。這樣的腎移植遠期預後會比一般的移植受者好得多。
父母和子女之間hla（human leukocyte antigen，即：人類白細胞抗原基因簇。人身上有23對染色體，包含一對性染色體和22對常染色體，上面有接近33000個基因。並不是每一個基因的不同都會導致排斥。人類的大多數基因在遺傳上高度保守，個體之間幾乎沒有差別。不是所有染色體上的抗原都會成為排斥反應的原因，引起排斥反應的蛋白質結構不同主要集中在第6對染色體上，而且只體現在其中的一小段上，這一小段叫做“人類白細胞抗原基因簇”，簡稱hla。hla的複雜性遠遠超過我們的想象，不同的人這個區域的基因千差萬別。）是半相同，比起hla全相同的兄弟稍差一點，但效果仍然是非常好的。如果在親屬中找不到合適的捐腎者，一定得找沒有親緣關係的捐獻者供腎，也要看hla分型。因為供受者的配型越接近，藥物需要量就越少，遠期出問題的機率也會越低。
從已經接受過腎移植的病人角度來說，一定要按要求吃藥。這一點非常重要。大家都知道，手術以後最容易發生排斥反應的階段是術後半年，但大部分人的移植腎生存超過半年都沒有問題。而5年、10年以後，本來排斥發生的可能性已經很低了，卻仍然會在活檢病理結果中看到排斥反應，這是為什麼？因為在半年以內，病人都會非常重視這個問題，完全按照醫生的要求做。而經過兩年、三年、五年以後，移植受者往往覺得自己的生活一切正常，慢慢地就會開始鬆懈。此時會出現依從性降低，就是對醫生的要求、醫囑不那麼重視了，隨之慢慢就會出現一些問題、甚至出現比較嚴重的排斥反應等。
病人除了要嚴格按要求吃藥，另外還需定期檢查。檢查不只是測肌酐，還要對一些可能對於遠期預後造成影響的因素進行定期檢查，比如說檢測bk病毒、hla抗體和一些對移植腎可能有害的非hla抗體。這些檢測技術在臨床上已經應用得越來越廣泛，能夠發現很多問題。大家千萬不要等到肌酐很高了再去處理這些問題，因為肌酐對於腎功能來說是一個非常遲鈍的指標。等到相當大一部分腎小球因為各種原因丟失了以後，我們才會看到肌酐升高。因此，一定要在腎功能還處在正常範圍、病人自己感覺還很好的情況下，提前發現這些問題，才能夠真正有效地防止移植腎的丟失。
問
健康人捐獻一個腎臟是否會對自身健康造成影響？捐獻後還能否幹體力活？
張明：活體捐腎的安全性是很多準備要做活體捐腎腎移植的家庭首先需要面對的問題。首先我要澄清一點：腎功能跟人們能不能幹重活、能不能生育沒有直接的關聯。很多認為兩者關係密切，那是大家的一個誤解。腎臟的主要功能是對水、電解質、酸鹼平衡進行調節，排除體內的代謝產物和毒素，另外還有內分泌功能，例如促進造血。腎臟功能出現問題首要的表現並不是幹不了重活，而是出現蛋白尿、肌酐升高，會出現貧血、高血壓等等。
一般而言，捐腎對於健康人並不會有大的影響。像我們這樣的醫院，因為外科原因——比如說腎癌——需要切除一側腎臟的情況，一年大概會超過一千例，甚至多達幾千例。我們可以想象，全國範圍內單側腎切除的年手術例數是非常可觀的。但是，除非接受腎切除的病人本身合併內科腎病的基礎，否則切除一側腎臟後出現腎功能衰竭、需要做透析或移植可以說是極為罕見的情況。
活體捐腎者術前會做詳細的篩查，除了肌酐和蛋白尿，還會做腎圖，可以瞭解捐腎者的兩側分腎功能，防止萬一兩側腎功能不對等，摘掉一個好的腎以後，剩下一個功能不全的腎臟。另外，有一些腎病是遺傳獲得的，因此尿毒症患者的親人有可能會攜帶腎病基因，所以我們還會要求活體捐腎的供受雙方去接受遺傳性腎病基因檢測，防止表現為正常人的腎病基因攜帶者捐獻腎臟以後出現腎功能不全。實際臨床工作中，我們就碰到過透過基因篩查發現有潛在風險的捐腎者，最後不讓他捐獻的情況。最後，我們還有一個保障措施，在每一例活體腎移植中，當供體的腎臟透過手術取下來後，我們都會做一個腎穿刺，這個腎穿的組織標本我們會透過光鏡、電鏡、熒光染色進行觀察，透過病理學分析，瞭解它有沒有基礎性的病變。絕大多數情況下，能夠透過常規術前篩查的供腎，病理分析都不會出現問題。即使病理上出現問題，我們也能夠有針對性地進行處理，有效防止供受雙方出現腎臟病的進展。
總的來說，大規模的臨床實踐證明活體捐腎是非常安全的。
嘉賓：張明
主持、文字：陳怡
攝像：趙仲弈、季俊輝、張繼東
導播：趙仲弈
後期：四月
上觀號作者：上海科協
