劉沁華教授：MGRS的臨床特點分析

腎臟意義的單克隆球蛋白病（MGRS）是指B淋巴細胞和漿細胞增殖性疾病導致副蛋白血癥腎損害，但其不能達到多發性骨髓瘤（MM）、華氏巨球蛋白血癥（WM）、慢性淋巴細胞白血病（CLL）或者惡性淋巴瘤的診斷標準。MGRS患者如果不進行治療，會導致腎臟功能衰竭，甚至需要移植或是透析。在中華醫學會第一次全國淋巴細胞疾病學術大會暨2021國際淋巴瘤最新進展研討會上，

安徽醫科大學第一附屬醫院劉沁華教授

為大家介紹了MGRS的診斷及臨床特點，醫脈通現整理如下，以饗讀者。

MGRS的定義及腎損害機制

MGRS的定義

國際腎臟與單克隆免疫球蛋白工作組（IKMG）於2012年首次提出MGRS的概念和診斷標準，即M免疫球免疫球蛋白（MIg）<30g/L，骨髓漿細胞（BMPC）<10%，有Mlg導致的腎損害（伴或不伴其他臟器損害）。2019年IKMG將MGRS重新定義為B細胞或漿細胞克隆性增殖未達到惡性血液病的診斷標準，但其產生的單克隆免疫球蛋白直接或間接導致了腎臟損傷。定義更新後，除了常見的意義未明的單克隆免疫球蛋白病（MGUS）相關的腎損傷外，冒煙型MM、冒煙型WM、單克隆B淋巴細胞增多症（MBL）所致的腎損傷也屬於MGRS的範疇。此外，低侵襲力的CLL以及某些惰性淋巴瘤如邊緣區淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤引起腎臟損傷時也被歸為MGRS。劉沁華教授表示，上述疾病在沒有腎臟受累時僅需要密切監測，而一旦出現了單克隆免疫球蛋白相關的腎損傷則需要積極治療。

MGRS腎損害的機制

劉沁華教授表示，MGRS腎損害的機制分為直接機制和間接損害機制。直接機制是指MIg毒性及沉積對腎臟組織結構的破壞，主要包括增生性腎炎伴單克隆免疫球蛋白沉積（PGNMID）、免疫觸鬚樣腎小球病、纖維樣腎小球病等腎小球損害；管型腎病、近端腎小管病等腎小管損害；澱粉樣變性、單克隆免疫球蛋白沉積病（MIDD）等腎小球、腎小管、血管損害及晶狀體貯積病等其他機制。間接損害機制是指Mlg模擬自身抗體、刺激細胞因子（如模擬抗H因子、抗PLA2R）或MIg誘導血管內皮生長因子VEGF等釋放造成的包括C3腎小球病、膜增生性腎小球腎炎（MPGN）、膜性腎病等腎小球損害和不典型溶血尿毒綜合徵（HUS）等血管損害。

MGRS的診斷及鑑別診斷

MGRS的診斷賴於腎臟病理，對於存在M蛋白伴有不明原因的腎損害或少量蛋白尿、淋巴細胞比例增高等疑診MGRS的病例，需要請腎內科會診，當患者出現非糖尿病性腎病綜合徵、非缺血性心肌病伴心肌肥大、鹼性磷酸酶升高的肝腫大、慢性炎症脫髓鞘性多發神經病並伴有Mlg或懷疑輕鏈型澱粉樣變性時，需要透過腎臟穿刺明確診斷。對於無法進行腎臟穿刺患者，建議進行唇線活檢，腹壁脂肪活檢。

劉沁華教授指出，在確定腎臟損害是由單克隆免疫球蛋白引起之後，需要進一步確定迴圈M蛋白與腎臟沉積蛋白的一致性。只有腎臟中沉積的單克隆免疫球蛋白與血和/或尿中的一致時，MGRS的診斷才能成立。此外。劉沁華教授強調，MGRS還需要與其他MIg相關疾病進行鑑別診斷，如果可以確診MM、WM、進展期CLL或惡性淋巴瘤時，則不再稱其為MGRS。

MGRS的臨床特點及治療策略

MGRS的臨床特點

MGRS患者年齡多為中老年，大部分患者年齡＞50歲，AL型澱粉樣變性是MGRS的主要腎臟病理型別，其次為單克隆免疫球蛋白沉積性腎病。MGRS的首診症狀主要是水腫、尿泡沫多、體檢異常、胸悶和皮疹等。MGRS的臨床表現包括顏面和雙下肢水腫、蛋白尿、尿隱血、肌酐增高、低蛋白、尿酸增高、貧血、電解質紊亂、心功能不全、腎病綜合徵、心臟彩超異常等。MGRS相關克隆的細胞來源主要為漿細胞克隆、其次為B細胞克隆、少部分為漿+B細胞克隆。

MGRS的治療策略

劉沁華教授表示，基於MGRS的臨床特點，治療需要依據MGRS相關克隆的細胞來源來制定。如果來源為漿細胞克隆，主要參考免疫球蛋白輕鏈型（AL）澱粉樣變性的治療方案如硼替佐米聯合地塞米松等；如果來源為B細胞克隆，則主要治療方案為以利妥昔單抗為基礎的治療；而繼發的腎臟疾病需要對症治療。劉沁華教授還指出，在治療前需要對MGRS患者進行腎功能評估（蛋白尿、腎臟損傷型別、尿蛋白24h定量等）、心臟功能評估（心臟超聲、心臟MRI、心電圖、NT-proBNP、BNP等）、M蛋白檢測（血清遊離輕鏈、血/尿IFE、血清蛋白電泳等）和漿細胞/B細胞增生情況檢測等檢查。在MGRS治療的療效評估方面，可以依據AL澱粉樣變性的器官反應和血液學反應標準。

小結

劉沁華教授最後總結道，MGRS屬於腎臟病與血液病的交叉領域，腎損害由血液系統疾病產生的單克隆免疫球蛋白直接或間接引起。MGRS診斷依賴於精確的腎臟病理，M蛋白可沉積於腎臟不同部位造成不同損害，其相關腎損害異質性很大。MGRS選擇治療方案應結合患者病理型別、臨床表現、腎損害進展風險、腎外表現及嚴重程度，以及藥物在腎損患者中的安全性。