「必讀」這些顱腦MR容易漏診，都總結好了！
一般而言，顱腦MR平掃報告是很多剛入門的影像診斷醫生喜歡寫的，因為序列固定（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI），影象加起來也就一百來張，而且通常沒啥難寫的，經常寫的就是些缺血灶、腦白質疏鬆和老年腦改變，頂多來個腦出血、急性腦梗塞，遇到再難的就直接建議增強了。但事實上顱腦MR平掃也是平時工作中漏診率最高的檢查部位之一，如果不能總結教訓、積累經驗，長此以往恐怕會出大問題。這也是本文的目的。本文內容較長，學習要有耐心，相信你會有收穫，滿滿乾貨，坐在小板凳上，一起學習吧...
一、開篇三例
病例一：患者男，51歲，頭暈1月餘，神經系統查體無殊，血壓正常。
病例二：患者女，78歲，頭暈1周，無頭痛、惡性嘔吐等症狀，既往有胃CA手術史和糖尿病、高血壓等病史。
病例三：患者男，67歲，頭暈伴頭痛1周，既往有腦梗死病史，血壓145/95mmHg，神經系統查體無殊。
上面三個病例，大家診斷什麼？
其實答案已經比較明顯了，因為截的圖都是比較典型的層面，如果把這些典型的影象隱藏在一個序列中，你是否還能診斷出來？如果把這個病例隱藏在每天幾十份甚至上百份報告中，你還有信心不漏診嗎？假如沒有把握，那以後可就得加強化練習了。
病例一：煙霧病。如圖所示，T2WI序列上在腦底池可以看到多發雜亂的細小流空血管影（紅箭頭），右側側裂池中大腦中動脈間斷顯示，且管腔粗細不均，而左側大腦中動脈完全不顯影（黃箭），兩側的大腦後動脈顯示清晰（綠箭頭）。腦底池中細小血管影增多的另一個常見原因多見於顱內感染，比如病毒性腦炎或隱球菌腦炎等。
病例二：左側前交通動脈動脈瘤。動脈瘤瘤體顯示清晰，呈流空改變，內見斑片狀T2WI稍高訊號影，可能是湍流造成的。如果腦子裡完全沒有去觀察顱內血管的意識，那就很容易漏診。
病例三：靜脈竇血栓。正常情況下，上矢狀竇在SE序列（T1WI）和FSE（T2WI）序列上均呈流空低訊號（綠箭頭），本例中上矢狀竇呈等高訊號（紅箭頭），結合患者頭痛病史，應考慮上矢狀竇血栓。
不難發現在顱腦MR平掃檢查中，T2WI序列對腦血管病變診斷具有較大價值，這主要得益於血液流動造成的流空效應以及腦池中腦脊液的襯托。反過來，也正是因為血管的流空效應，導致腦血管病變在T2WI上呈低訊號而容易被忽略，再加上經驗不豐富的診斷醫生對腦池、腦血管解剖的不熟悉，就非常容易漏診。希望透過這些病例能對大家有所啟發和警醒，在平時顱腦MR閱片中，除了觀察腦實質的病變，還應當多留意一下顱內血管是否存在異常。
以上透過三個病例揭開序幕，以下是筆者全面總結了過去幾年在顱腦MR平掃閱片中遇到的易漏診點，包括自己漏的和別人漏的。他山之石可以攻玉，相信大家堅持認真看完，肯定會有不小的收穫和進步！
顱腔內病變
左側顳部腦膜瘤，在T1WI、T2WI、Flair、DWI四個序列上都非常接近腦實質的訊號。這麼小的腦膜瘤在MR平掃上漏診率極高，避免漏診的辦法就是把顱腦解剖學好，然後看片子的時候把腦溝快速地捋一遍，腦溝發生形態改變的區域重點觀察。
延髓左側小梗死灶。這種斑點狀的梗死灶漏診也非常多見，患者症狀一般不明顯，我自己漏診過兩次。小的梗死灶多見於腦幹、側腦室周圍，大腦皮層區一般不多見。因此，重點區域進行細緻觀察，可以減少此類疾病的漏診。
顳極前方蛛網膜囊腫（紅箭）漏診率也比較高，尤其在老年患者中，常常被誤認為是擴大的蛛網膜下間隙，仔細觀察可以發現右側顳葉受壓，腦溝閉塞（綠箭），與健側（藍箭）對比更為明顯。
腦室、腦池病變
右側側腦室體部囊性佔位（紅箭），整體訊號與腦脊液一致，病灶邊緣部分顯示，透明隔稍移位。
灰質移位，患者既往有癲癇病史。右側側腦室前角及左側側腦室后角可見異位的灰質結節（紅箭），與大腦皮層下的灰質訊號一致（綠箭），灰質異位患者多伴有癲癇症狀。
透明隔缺如，我自己漏診過的病例。上面有很多正常的影象可供對比觀察。
這個煙霧病的病例在之前的文章中（顱腦MR平掃中極易漏診的點！）已經提到過，再拿出來複習一下。
腦膜炎患者，橋前池內可見異常增多的血管影（紅箭），正常人的橋前池因為腦脊液流動產生的偽影也可以看到池內絮狀低訊號（綠箭），但不如右側患者的明顯，這個觀察起來比較困難，就如在腹部CT上觀察患者是否存在肝臟腫大一樣，需要一個經驗積累的過程。黃箭指基底動脈，藍箭指三叉神經。
顱骨病變
左側巖尖部囊性病變（紅箭頭），患者未術，病理不明。MR對骨質結構顯示不佳，因此很多讀者會忽略掉顱內骨質病變的觀察，很多顱內病變，如三叉神經鞘瘤、鼻咽癌等都會造成顳骨巖部（紅色標註區）骨質破壞，因此，平時應對此處多加留意。黃箭頭指聽神經及內耳結構。
蝶骨骨纖維異常增殖症（紅箭頭），病灶內部可見特徵性的囊變區（黃箭）。蝶骨的病變在MR上識別起來更為困難，因為蝶骨位於顱底部，此處骨骼、肌肉、脂肪等多種組織成分混雜，導致正常情況下也看起來非常亂。不要著急，慢慢學。
左側頂骨骨纖維異常增殖症。病灶位於左側頂骨板障區，區域性骨質呈膨脹性改變，病灶邊緣骨質硬化，呈明顯低訊號（紅箭頭），內部可見大片狀絮狀結構（黃箭）以及局灶性的玻璃樣變性區（綠箭頭）。
乳腺癌術後患者，樞椎骨質訊號異常，隨訪證實為骨轉移。隨著腫瘤患者越來越多，行顱腦MR檢查排除腦轉移的檢查也逐漸增多，不要只顧著在腦子裡面找轉移灶，周圍的結構也應該觀察一下。
矢狀位上另一個需要觀察的就是齒狀突的高度，異常增高往往是顱底凹陷症導致的（紅線為錢氏線）。
頭皮下病變
頭皮下血管瘤以及皮脂腺瘤是非常常見的，單也很容易漏診，儘管臨床意義不大，但還是應當避免漏診，畢竟現在的大家的處境一言難盡~
右側額部頭皮下血管瘤。患者為11歲女性，是本病的高發年齡段，這個結節要是漏診，恐怕會有麻煩。
頭皮血腫（急性期），病灶在T1WI及T2WI上均呈低訊號。
海綿竇、CPA區病變
左側頸內動脈海綿竇段動脈瘤伴血栓形成（紅箭），綠箭為海綿竇段起始端，黃箭頭所指為頸內動脈分段的重要解剖標誌——前床突。
海綿竇周圍除了動脈瘤外，佔位性病變也比較常見，如腦膜瘤、神經鞘瘤、腦外海綿狀血管瘤等。
右側CPA區（橋小腦角區）佔位（紅箭），呈T1WI及T2WI呈等低訊號，鄰近的聽神經顯示可（黃箭），因此傾向於診斷腦膜瘤。這個患者病史未訴聽力障礙，因此平時寫報告千萬不要等到患者有聽力障礙才去觀察兩側的聽神經。
右側CPA區聽神經瘤（紅箭）。有些單位使用1。5T MR，對蝶鞍區及幕下結構的顯示會不太理想，再加上本例患者的橋小腦角池發育的比較狹窄，不能把病灶很好的襯托出來，此時就很容易造成漏診。
椎基底動脈迂曲走行導致鄰近延髓受壓，也是比較常見的，雖然算不上漏診，但筆者認為這種病理性改變還是應當在報告中體現出來。
眼耳鼻喉病變
右側為視網膜剝脫（紅箭），眼球后部為剝離的視網膜組織及積血區；左側為白內障患者，T2WI上患眼晶狀體訊號均勻增高為其特徵性表現。
左側乳突炎（紅箭），右側乳突氣化良好，不含炎症，在MR上呈無訊號（綠箭）。
部分患者的乳突竇氣化不佳或者鄰近顳骨外側部過厚且黃骨髓較多時，可以在T2WI上呈高訊號，尤其是兩側乳突發育不對稱時很容易誤診為乳突炎。注意右側粗大的流空血管影（綠箭）為頸內靜脈。
老年男性患者，訴頭暈，行顱腦MR發現鼻咽癌。這麼大個的鼻咽癌漏診我也是見過的，這種主要是閱片習慣不好導致的。注意本例患者兩側的咽旁間隙很清晰，說明病灶還沒開始廣泛侵犯周圍組織，這種情況下，患者往往無法提供有價值的病史資訊。
頭頸部病變
腮腺在軸位序列上不可見，但在矢狀位Flair序列上可以觀察到（紅色標註區）。本例為右側腮腺沃欣瘤（紅箭），病灶位於乳突（黃箭）與下頜支之間。
矢狀位上另一個容易被忽視的部位就是甲狀腺，本例甲狀腺體積增大，訊號尚均勻，應建議進一步行超聲檢查。
全文小結：看完本文，大家是不是會吃驚的發現，原來顱腦MR平掃中有這麼多需要觀察的結構！是不是瞬間感覺自己以前可能已經漏診了一大堆病灶？沒關係，透過以上常見漏診病例的總結，大家可以結合自身實際情況，為自己制定一套正確的閱片順序，這樣在以後的工作當中就能有效避免漏診。
