興師動眾做什麼？頑固腹水、反覆嘔血，多科協作只為患者保安全
一場多中心參與的專案啟動會所為何事？
時間剛步入2020年，一場由省內多家醫院的多學科專家參與的專案啟動會就在廣州中醫藥大學第一附屬醫院舉行了。專案的名稱比較長，有好些概念普通大眾也難以完全瞭解，不過，其中有“出血”的字樣，應該會讓人感到有些不容輕視吧？
專案啟動會議程
的確，這是一場涉及肝硬化所致嚴重後果的會議。肝硬化非常常見，發展到後期，頑固性腹水令人難受，還可因反覆上消化道出血而危及生命。如何更快、更有效地控制這些嚴重狀況，的確值得投入更多精力和時間來深入探討。
專案啟動會合影
肝硬化真的會演變為兇險的出血嗎？
是的！中國是肝炎大國，由此而進展為肝硬化的人也實在太多。肝硬化除了可演變為肝癌（我寫過專門文章介紹，請關注查閱）威脅到健康與生命外，也有引起上消化道出血而致死的風險！
肝硬化為什麼會引起出血？這是因為它會改變肝臟的解剖結構，使門靜脈血液不能得到順暢迴流，壓力越來越高，很容易引起食道、胃底靜脈增粗迂曲（稱為曲張），而這些曲張的靜脈壁又很薄，在食物摩擦或靜脈自身的高壓作用下即可發生破裂，從而出現大量嘔血，有時可能是洶湧而出，病人可因大量失血或吸入窒息而致死亡。
圖中蚯蚓狀的黑色影即為曲張出血的靜脈
門靜脈高壓是怎麼樣形成的？
門靜脈是主要走行於肝內的一套特殊血管系統，它收集來自於胃腸道和脾臟的靜脈血。肝硬化時，肝的組織結構混亂，門靜脈血液進入肝的通路受阻，血流淤積，壓力增高，就形成了“門脈高壓症”。肝硬化引起門靜脈高壓時，除了有上述的食道、胃底靜脈曲張破裂出血風險外，胃腸道血流瘀積還會引起胃腸水腫和頑固性腹水；脾臟也會淤血腫大，出現脾功能亢進；此外還可能出現腹部青筋畢露、嚴重貧血等臨床表現。
門靜脈造影，亦可見胃冠狀靜脈明顯曲張
出現胃食道靜脈曲張出血怎麼辦？
任何一種疾病的治療，目前一般都有3種選擇，即內科藥物、外科手術及微創介入。當食道、胃底靜脈曲張破裂出血量少時，一般不會出現嘔血，可用藥物治療控制；而出現嘔血癥狀，則說明出血量大，藥物治療往往無效，急診的胃鏡檢查常常成為首選。因為它多能查明出血原因和部位，然後可施行“ESVD”快速止血。外科手術可以實施“斷流術”和“分流術”，但由於操作複雜、損傷較大，不良反應多，目前已經多被微創的介入方式所取代，比如“TIPS”就是越來越廣受歡迎的微創介入術式，也是前述會議上的中心議題。
手術場景
做手術就等於“開大刀”嗎？
“開腸破肚”“剖胸開顱”“剝皮抽筋”式的開刀手術考驗著外科醫生們高超的手上功夫，也已讓千千萬萬病患擺脫了病痛的折磨，並且仍將繼續為更多的病患者服務。然而，大開放造成大創傷並不是醫生們的初衷，只是為了治病救人不得以而為之的手段，故而有大批無須開刀的“手術”術式被開發了出來。比如上面提到的“ESVD”“TIPS”就是這樣的微創甚或無創的術式，分別被內科醫生、介入醫生來實施，而這些微創理念也被外科醫生所接受，又開發了許多腔鏡輔助下的微創外科術式，將開放手術的創傷降到最低。所以說，目前或今後，一聽到手術，可不一定是指“開大刀”了！
何謂ESVD？何謂TIPS？
ESVD是內鏡下胃食管靜脈曲張精準斷流術（Endoscopic Selective Varices Devascularization）的簡稱，它是在內鏡直視下，將組織膠透過多點少量的精準方式，把出血及其曲張靜脈的來源血管封堵住，不僅可即時止血，還有預防出血的功效，其優勢在於幾乎無創傷、痛苦小、見效快，安全性高。
內鏡下的上消化道診療操作正在進行
TIPS則是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的簡稱，翻譯成中文就是“經頸靜脈肝內門體靜脈分流術”。其原理是借鑑了以前的外科方式，在門靜脈和體靜脈（肝靜脈、下腔靜脈等）間建立分流道，從而顯著降低門靜脈壓力，對於預防胃食管靜脈曲張破裂出血有明確的價值。
TIPS可微建立立肝內門腔靜脈間分流道
為什麼需要多學科協同序貫式治療？
ESVD重在斷流，主要由消化內科（脾胃科）、內鏡室醫生們實施，而TIPS重在分流，主要由影像介入科醫生實施，其側重點不同，適應證和禁忌證也不相同，何時以及如何序貫協同配合，確實值得探討。病人的個體差異大，病情、病程、所經歷過的治療處置又千差萬別，如果只有單一手段，或者死守單一的治療措施，如何能夠做到具體問題具體分析，如何能夠實現療效的最最佳化呢？
因此，醫生們應該將“以病人為中心”真正落到實處，團結合作，竭誠探討最佳的評估方案，適時實施最佳的治療術式，才是“守初心”的具體體現。
一個人不完美，單一科室也有缺陷
為何將TIPS當成中心話題？
TIPS被稱為體內“都江堰工程”，能夠吸引眾多關注也屬理所當然。眾所周知，都江堰是李冰父子組織修建的宏大水利工程，兩千多年後的今天仍然在發揮重要作用，其分水洩洪的設計令人讚歎，已列為“世界文化遺產”。TIPS的設計也非常巧妙，在肝內建起血液分流道，起到良好的分流“洩洪”作用，與都江堰工程有“異曲同工”之妙。
都江堰分流洩洪
得益於介入技術的發展和器械的進步，介入醫生藉助一些專用器械，無須開刀，絕大多數病例在區域性麻醉下即可完成。TIPS術後，門靜脈高壓及其所造成的一系列問題（如胃腸瘀血、頑固性腹水、消化道出血）即可“迎刃而解”。對於已經存在的食道、胃底靜脈曲張，透過TIPS建立的通路也很容易對其進行栓塞斷流，從而徹底解除可能再次出血的隱患。
TIPS術後造影，顯示分流道成功建立
做過TIPS就高枕無憂了嗎？
肯定不是！需要指出：TIPS的操作步驟說起來似乎很簡單，但實際上集多種介入技術於一體，技術難度大，風險高，涉及到的臨床問題複雜，是介入放射學領域的高峰之一，只宜由有豐富經驗的介入醫生進行，切不可莽撞冒進、盲目開展。同時，TIPS的術前評估（如是否適宜、何時介入等）、術後監管（肝腎功能演變、肝性腦病可能等）都非常重要，多中心、多學科密切協作才是取長補短、保障安全的可取良策。
