不同體位下腰硬膜聯合麻醉對擇期剖宮產血流動力學的影響：一項隨機對照試驗
上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院
仰臥位低血壓綜合徵是腰麻下剖宮產術中常見的併發症，其發病機制是由於增大的子宮壓迫下腔靜脈及髂總靜脈導致致迴心血量減少，進而引起產婦發生低血壓。仰臥位低血壓綜合徵不但會致產婦出現大量不良反應，也會對子宮胎盤的血流產生負面影響，引起胎兒缺氧、酸中毒。腰麻後左傾位是防治術中仰臥位低血壓綜合徵的主要手段，已有研究表明左傾位可以減少子宮對下腔靜脈的壓迫，從而增加回血量和心輸出量，進而改善胎兒的血供和氧供，並且隨著傾斜程度的增加，效果變得更加顯著。徐州醫科大學附屬醫院麻醉科的研究團隊研究了腰麻後兩種左傾程度（左傾15°和左傾30°）與仰臥位相比對母體血流動力學及胎兒酸鹼狀態的影響，並發表在了Anesth Analg上。
研究背景
目前已證實腰麻後左傾15°能改善母體的心輸出量，但對胎兒酸鹼狀態的改善無相關證據支援。一些研究發現，當傾斜的左側程度達到30°或45°時，單胎妊娠且孕齡為31-39周的婦女下腔靜脈橫截面積才會有顯著的改善，與仰臥位和15°左傾位相比，30°左傾位可以提高孕婦下腔靜脈的橫截面積，從而增加胎兒的血供和氧供。本研究用3組（仰臥位組、15°左側傾斜組和30°左側傾斜組）進行隨機對照試驗，驗證在腰麻後剖宮產手術準備過程中，30°左側傾斜體位是否可以改善胎兒酸鹼狀態。
研究方法
納入標準如下：（1）擇期剖宮產分娩的單胎妊娠；（2）身高150~180cm；（3）ASA II-III級；（4）體重指數（BMI）<35kg/m2；排除標準如下：（1）橫位，巨大兒；（2）子宮異常（如巨大肌瘤，雙角子宮）；（3）羊水過多；（4）胎膜破裂，羊水過少；（5）宮內生長受限；（6）妊娠期或非妊娠高血壓、糖尿病或子癇；（7）高血壓疾病或與自主神經病變（如糖尿病>10年）或腎衰有關的任何疾病；（8）腰硬聯合麻醉禁忌症；（9）拒絕簽署知情同意書的參與者。
研究對採用硬膜外聯合麻醉進行擇期剖宮產術的產婦，隨機分為仰臥位、左側傾斜15°和左側傾斜30位，劃皮前體位改為仰臥位。所有產婦均採用標準化麻醉管理：腰麻鞘內注射布比卡因12mg，留置3-5cm硬膜外導管，然後輸注膠體直到血壓穩定。低血壓定義為收縮壓降低>20%基線值或收縮壓<90mm Hg。根據母體心率選擇去氧腎上腺素（心率>60bpm）或麻黃鹼（心率<60bpm）治療。主要觀察指標為為臍動脈血pH，次要觀察指標為臍動靜脈血的其他血氣分析結果（如鹼剩餘［BE］和乳酸），分娩後1分鐘和5分鐘的Apgar評分，以及腰麻後15分鐘內母體血壓，去氧腎上腺素、麻黃鹼（6mg麻黃鹼等於74μg去氧腎上腺素）的總量和剖宮產時低血噁心、嘔吐的發生率。
研究結果
最終研究共納入75例產婦，這些產婦的基本特徵見表1。
在取臍血時，仰臥組2例，15°組7例，30°組1例無法獲得臍靜脈血，其他均成功獲得。3組產婦主要觀察指標（新生而臍動脈血pH）無明顯差異（P=0。28）；其中仰臥組與15°組比值比為0。005（98。3%，CI ， −0。01- 0。02 ，P=0。5）；仰臥位組與30°組比值比為−0。007（98。3%，CI，−0。03-0。01，P=0。36）；30°組與15°組比值比為−0。012（98。3%，CI，−0。03-0。01，P=0。11）。
三組的臍動脈血鹼剩餘、臍靜脈血鹼剩餘及臍靜脈血pH無明顯差異。三組的新生兒分娩後1分鐘和5 分鐘的Apgar評分無明顯差異。採用線性混合效應模型分析麻醉後15分鐘內收縮壓的變化，在以時間為節點的各組相互比較並未發現明顯差異（P=0。45）。3組之間的收縮壓存在差異（F=9。312，p=0。03），隨著時間推移，各組內收縮壓變化無明顯差異（P=0。36）。腰麻後3分鐘，仰臥組平均收縮壓明顯低於15°組（P=0。003）和30°組（P=0。002）。腰麻後5分鐘僅30°組的收縮壓與仰臥組存在差異（P=0。005）。
3組低血壓的發生率存在差異（P=0。02）。兩兩比較，只有30°組的低血壓發生率低與仰臥位組存在差異（P=0。007）。心動過緩的發生率三組之間存在差異（P=0。001），兩兩比較，30°組心動過緩的發生率低於仰臥位組（P<0。001）。在撤去體位墊子後，15度組有7例（28%）、30°組有4例（16%）出現低血壓。
在手術結束前，3組的去氧腎上腺素和麻黃鹼的使用和血管活性藥物總量比較（6mg麻黃鹼=74μg苯腎上腺素）存在差異（P=0。019，0。006及0。006），阿托品使用量無顯著差異（P=0。13）。30°組比仰臥組使用去氧腎上腺素、麻黃鹼及血管活性藥物總量明顯減少（P=0。007、0。005及0。002）。各組之間噁心嘔吐發生率無明顯差異。
在使用Kaplan-Meier生存曲線和對數秩檢驗來比較麻醉後首次使用血管活性藥物後的時間點（圖2）後發現，各組首次使用的時間存在差異（P=0。 007），組間比較只有30°組與仰臥位組存在差異（P=0。004）。
表1。 三組產婦基本情況
正態分佈資料用平均±SD表示。非正態分佈資料用中位數（四分位數範圍）表示。計數資料用數字（百分比）表示）。縮寫：BMI，體重指數；DBP，舒張壓；HR，心率；SBP，收縮壓；SD，標準差；BPM，每分鐘次數。
表2。新生兒酸鹼狀態和Apgar評分
正態分佈資料用均值±SD表示，並透過方差分析進行比較。非正態分佈資料用中位數（四分位數範圍）表示，用Kruskal-WallisH檢驗進行比較。PO2 <10mmHg以10mmHg進行分析。縮寫：BE：鹼剩餘；Lac：乳酸；SD：標準差。
圖1腰麻後產婦平均收縮壓
表3。其他結論
資料是中位數（四分位數範圍）和數字（百分比），並使用χ2進行比較檢驗和Kruskal-WallisH檢驗，這3組資料之間存在統計差異。
圖2Kaplan-Meier曲線用於麻醉後首次使用去氧腎上腺素的時間。
結論
與仰臥位相比，手術準備過程中的30°左傾體位沒有顯著改善胎兒酸鹼狀態，但顯著減少了去氧腎上腺素和麻黃鹼的使用量， 降低了低血壓的發生率；然而，在15°左傾組中沒有觀察到這些益處。
討論
孕晚期孕婦處於臥位時，增大的子宮可壓迫下腔靜脈，從而減少迴心血量，這就導致“仰臥低血壓綜合徵”，其發病率為3%-10%。腰麻後，交感神經張力降低導致血管擴張，全身血管阻力平均下降。如果子宮向左傾斜，會降低下腔靜脈的壓力，從而增加回血量和心輸出量，改善胎兒的血液供應和氧氣供應；隨著傾斜程度的增加，效果變得更加顯著。然而也有研究表明的一個小的左側傾斜（5°- 12。5°）和20°右側傾斜在腰麻後剖宮產期間被證明不能顯著改善產婦血流動力學或臍動脈血流。有研究發現30°左側傾斜與全左側位（90°左側傾斜）在腰麻或硬膜外麻醉後剖宮產時胎兒心率（HR）和胎兒HR減速無顯著性差異。這是由於與仰臥位和15°左傾位相比，30°左傾位可以提高孕婦下腔靜脈的橫截面積，從而增加胎兒的血液供應和氧氣供應。
本研究觀察了30°左側傾斜姿勢在手術準備過程中的效果，劃皮前撤出體位墊，改仰臥位，研究發現在麻醉後手術準備過程中，產婦向左傾30°可以減少低血壓發生率，減少血管活性藥物使用量，給與了外科醫生更充足的手術時間。在15°組中觀察到的唯一優勢是，與仰臥組相比，腰麻後3分鐘的平均收縮壓有明顯改善。這項試驗結果表明，30°左側傾斜位置可以減少去氧腎上腺素的使用量，但沒有證據表明15°左側傾斜位置可以達到這些相同的結果。15°左側傾斜位置的影響與以前的試驗結果不同，這可能是因為該實驗中，在劃皮前撤回了體位墊，這些發現不能否定15°組的存在的這種好處，該研究實際上沒有提供足夠的證據來認為目前的臨床實踐（15°左傾位置）不可行。母體外周血管阻力和血壓可在腰麻後的前1-5分鐘迅速下降，在這一關鍵時期，體位操作可能會對預防低血壓產生影響。在該研究中，仰臥組21例患者發生低血壓，其中20例發生在劃皮前。在15°和30°組中，一些患者在分娩前撤除楔形墊子後不久就出現低血壓，這表明這些位置有助於避免低血壓。由於使用體位墊除了給外科醫生手術造成不適外，還可能有以下不良影響：可能干擾氣道管理，影響藥物的使用，造成病人不適，汙染或破壞敷料，且在臨床實踐中，嚴格的15°左傾位置很少被執行到胎兒娩出， 因此本研究沒有遵循保持位置變化的指導方針，直到胎兒被分娩，只干預在手術準備期間的位置，提高了從而提高試驗結果在臨床實踐中的通用性。
然而正如研究者所指出的，該研究也有以下幾點侷限性：1。沒有使用預防性血管活性藥物，只在發生低血壓後使用，但預防性血管活性藥物輸注目前通常被推薦為最佳選擇。2。研究中沒有測量孕婦骨盆傾斜確定楔形墊子的實際效果。3。該研究對執行Apgar評分的醫生並不是雙盲，這可能導致不客觀的評分。4。該研究觀察物件BMI<35kg/m2，而已有相關研究證明BMI會影響左傾的有效性，且肥胖婦女可能對腰麻麻醉藥物的交感神經阻滯有不同的反應或需要更大劑量的血管活性藥物，這限制了本試驗結論的適用性，本研究的結果可能不適用於肥胖和病態肥胖的婦女。4。巨大兒會增加IVC的壓力，增加胎兒的代謝率，該研究根據產前超聲估計的胎兒體重排除了巨大兒的孕婦，由於產前胎兒體重評估不準確，可能將巨大兒的產婦納入研究，從而影響結果。
本研究認為與仰臥位相比，在麻醉後的手術準備過程中，30°左傾體位沒有顯著改善胎兒酸鹼平衡，但減少了維持母體血流動力學穩定所需的血管活性藥物的劑量；而在15°左傾組中沒有觀察到這些益處。這一發現只直接適用於體重指數≤35kg/m2且接受擇期剖宮產的單胎正常體重胎兒的健康產婦。
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