治療腎血管性高血壓，手術和藥物哪個更好？
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支架放還是不放，這是個問題！
臨床上，腎動脈狹窄（RAS）主要以繼發性高血壓、腎功能不全和急性肺水腫為結局。
根據病理生理過程的不同，腎動脈狹窄分為腎動脈血管粥樣硬化、腎動脈纖維肌性發育不良等多種病變型別，其選擇藥物治療或者手術血運重建一直充滿爭議。
福建醫科大學附屬第一醫院萬建新教授
就這一爭議話題進行了深度解讀。
如何評估RAS？
以腎動脈支架置入術為代表的血運重建手術改變了RAS治療的藥物依賴現狀，但是根據近年來多項隨機對照試驗（RCT）的結果，有研究者對
如何評估
近20年來，隨著診斷技術的進展，腎動脈狹窄的檢出率在不斷增加，腎血管超聲多普勒僅在腎動脈狹窄超過60%，才能探測到，更小程度的狹窄需要採用血管造影術診斷，包括直接造影、CT、MAR等。
圖1。不同非侵入腎動脈狹窄診斷效能（DUS：超聲；MAR：核磁；CTA：血管造影CT）
RAS
重度狹窄定義為超過70%。多數認為單側腎動脈狹窄必須超過70%才能構成對腎臟的危險。
？
血運重建後患者獲益和其作為最佳治療的選擇，提出了質疑。
。由於其操作過程容易，以及放射學評價一致性高，
絕大多數研究把腎動脈狹窄定義為狹窄超過50%，
目前至少有三個不同領域的介入專家，會來競爭腎動脈狹窄的介入治療，且患者經常是在其他血管造影術中發現腎動脈狹窄，
除了放射學評價外，以經導管腎動脈造影為代表的侵入性檢查也可
因此支架放置已成為腎動脈狹窄標準的治療方法
，作為美國心臟病學會
/美國心臟協會（ACC/AHA
）
I類（B級證據）推薦診斷方式。
因此相當一部分介入專家一旦發現有腎動脈狹窄，不管臨床收益如何都放上支架。
圖2。提示存在腎動脈狹窄的臨床線索
因此在診療方面仍需要進一步規範手術指徵和啟動時機。
從病理生理過程而言，RAS是全身動脈粥樣硬化的一部分，通常需要抗高血壓藥物、他汀類藥物以及抗血小板類藥物治療。因此老年人、女性、高血壓、冠脈三支病變、外周動脈疾病、慢性腎臟病（CKD）、糖尿病、吸菸、低水平高密度脂蛋白以及使用超過兩種以上心血管藥物者，均為RAS的危險人群。
RAS以臨床無症狀狹窄、腎血管性高血壓、缺血性腎病以及反覆出現的肺水腫作為主要的臨床表現。因此
在非侵入性檢查不能明確診斷而臨床又高度懷疑時
在腎血管性高血壓為主要表現的患者中，目標是提高血壓的控制；
在缺血性腎病為主要表現的患者中，其目標是延緩腎功能減退或改善腎功能；
在其他併發症為主要表現的患者中，以對症治療為主，包括：反覆出現的肺水腫、應用腎素-血管緊張素阻斷劑後出現的急性腎衰竭等。
而如果
RAS
患者沒有臨床表現，則在絕大多數證據中，介入治療沒有益處。雖然回顧性研究已表明介入治療可提高生存率，但前瞻性研究則無此結果。同時，縱使腎動脈狹窄與心血管危險密切相關，但無研究表明介入治療可提高心血管的預後
［1-2］
。
值得注意的是，如有Ⅰ類推薦的臨床表現，而患者又準備接受外周或冠脈造影，則應同時行腎動脈造影，否則如單獨做腎動脈造影稱之為“造影驅動”，並不提倡。
RAS治療是否應該選擇手術？
R
原發性高血壓與無臨床表現的RAS經常並存，這是支架置入後，血壓不能被有效控制的最根本原因。並且，原發性高血壓也可與腎血管性高血壓並存，這種情況下支架置入同樣不能使患者完全擺脫抗高血壓藥物治療。
除此以外，
AS
治療是否應該選擇手術？
，RAS的治療總目標是降低血壓、挽救腎臟，對於不同表現的RAS患者而言，具體治療方向也有所不同：
究其原因，之所以不是所有介入治療均能帶來獲益的癥結在於以下幾個方面：
高血壓合併腎動脈狹窄未能與腎血管性高血壓區分開來：
R
絕大多數缺血性腎病患者從血管形成術中不能獲益，那麼如何判斷哪些患者能從中獲益是一個挑戰性的課題。一項研究對68例CKD和RRAS超過70%，而未行介入的患者觀察3年，只有10例患者（佔15%）
腎小球濾過率（
GFR
）
下降超過基線值50%
［3］
，
AS
腎血管重建術對腎功能的變化有兩種結局，正面即
GFR
改善、穩定或緩慢下降，負面即腎功能加速惡化，說明其相對應的副作用（動脈血栓、缺血再灌注損傷和造影劑損害）造成了腎功能惡化。因此，萬建新教授認為：
合併缺血性腎病未與R
多項臨床證據表明，對於非選擇性人群，支架置入對腎功能的改善無益，在支架置入後腎功能惡化的風險大致與其獲得的收益相等
［4-6］
。因此，需要對
RAS
患者進行功能評估後決定是否採用手術治療：
腎臟阻力指數（RI）<0。8，預示介入治療對腎功能改善有益，但不太可靠；
跨病變壓力階差（GR）>20mmHg為有功能意義的狹窄；
腎數字電影計幀（RFC）是評估腎血流量的有用方法；
腎血流儲備分數（FFR）。
AS
這也提示在評估
RAS
的治療方法選擇上，腎臟功能的可逆性或腎臟組織的活力是關鍵的考量要素。目前仍缺少有效手段鑑別腎組織是否有活力，卡託普利
-腎素激發試驗可以提供有效手段，但對於雙側腎動脈狹窄或腎小球濾過率（GFR）小於50ml/min的患者不精確，極大地限制了其應用。目前有新的技術面世，如血氧水平依賴的磁共振成像
［7］
，但是目前普及狀況相對侷限。而對於介入前腎功能正在下降的患者而言，接受介入手術治療可能獲益。此外，雙側
RAS
支架置入對於急性肺水腫的改善有療效，資料顯示
94%-100%
的患者血壓得到控制、腎功能得到改善，
77%-91%
患者腎功能治療後穩定，
77%-100%
患者手術後不再發生肺水腫。
腎動脈樣硬化致入口處狹窄的患者支架置入、血壓和血脂控制以預防腎功能進展的臨床研究（STAR
）研究表明
［9］
合併其他C
CORAL
研究
［11］
也認為
KD
須強調，
CORAL
研究並沒有為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（
ARAS
）的治療爭議畫上句號，也不能因
RAS
介入治療為
ARAS
患者帶來額外併發症風險而說明
ARAS
患者均不應進行介入治療。
區分開來：
學習完不同的研究進展，似乎在RAS的治療選擇上明朗一些了：
這意味著許多沒有行介入手術的患者也有可能保持腎功能穩定。
CORAL研究中患者均給予了積極的藥物治療，單純藥物治療組5年也取得了較好的心血管及腎臟事件方面的結果。該研究中按照指南給予了抗血小板、降壓、降脂、血糖控制等藥物治療，其中降壓治療按照方案均給予了坎地沙坦酯進行干預。
如果介入治療前腎功能穩定，治療後腎功能真得到改善了，否則任何其他結局均為介入治療不成功。
要進一步明確可從手術治療中獲益的RAS患者。如一些指南中推薦的合併頑固性高血壓、惡性或急進性高血壓者；雙側腎動脈重度狹窄或單功能腎單側重度狹窄者；血壓降低時伴隨快速的或反覆發生的GFR下降者；使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療時GFR下降者；反覆發生的充血性心衰且左室功能不足以解釋者等等。
同時，一旦腎臟存在明顯萎縮，則介入手術的血管重建不會帶來更多幫助。
並檢測這些潛在指標的真正預測價值，進而探索透過這些預測指標篩選出來的患者對治療的反應，比較各種治療方法的優劣，應明白沒有哪種單一的治療可以使所有RAS患者都獲益。對這類患者，治療所伴隨的風險及獲益要透過周密科學的臨床檢查，進行個體化考慮。
受試者接受支架置入相較於藥物治療組無明確獲益，ASTAL研究[10]同樣認為介入治療的患者相較於藥物治療組沒有明確獲益。
在CORAL研究後時代，RAS的治療方法中，有中重度狹窄而與功能無明確因果關係的病變進行腎動脈支架術並無額外獲益，應予摒棄；而對於有適應證的患者，腎動脈支架術的作用並未因ORAL研究的結果而動搖。正反二方面的合理意見都值得深思及探索。
而在RAS介入手術中，ARAS的動脈粥樣硬化栓塞風險較高，可導致腎臟小血管的阻塞，增加腎臟發生不可逆損害的危險，從而進展為動脈粥樣硬化栓塞性腎病，表現出進展性腎衰竭，
藥物治療加腎動脈支架植入在預防心血管及腎臟事件方面，並不能提供額外的獲益。
在支架置入前放置栓子保護裝置可解決這個問題，此類併發症的存在也同樣影響著RAS患者接受介入治療的潛在獲益。同時，萬建新教授分享了關於RAS介入手術的臨床指徵的思考和經驗：
腎功能穩定以及穩定下降者，介入治療不太可能獲益；
難治性高血壓者可能獲益；
最佳證據是對有肺水腫的兩側狹窄患者，但證據不源於回顧性研究；
僅為雙側狹窄但無其他指徵者支架置入無明顯收益；
腎功能不斷下降者介入治療並不能保證獲得成效；
嚴重的雙側狹窄或孤立腎動脈狹窄伴有腎功能下降將會獲益的說法不是很明確。
圖3。一些推薦/不推薦行RAS介入手術的情況
RAS治療選擇必須知道的事！
R
AS
由於介入手術的侷限性，目前RAS介入的臨床實踐相對被限制。當下關於RAS的介入適應證將集中在臨床獲益上，而不聚焦是放射學的識別上。因此，介入專家對腎動脈狹窄介入的決定不可孤木成林，至少需要包括腎臟病專家在內的多學科協作。
治療選擇必須知道的事！
一些介入手術併發症也影響著RAS患者介入治療的獲益，如動脈粥樣硬化栓塞。而隨著栓子保護裝置變得更加便捷和適合各種腎臟介入，動脈粥樣硬化栓塞性腎病發生率下降成為可能
。
目前研究仍在繼續，以期尋找出最好的辦法去預測從腎臟介入治療中獲益的人群。
目前RCT研究表明介入治療並不優於藥物治療，如果在過去的6-12個月內腎功能穩定以及高血壓能被藥物所控制，不推薦介入治療，最有證據支援介入治療是針對伴有肺水腫的雙側狹窄病例，其他支援RAS介入的臨床證據仍在路上。
首先，藥物治療在RAS中的重要性不能被忽視：
其次，腎動脈支架手術應嚴格把握適應證：
最後，要尋找對介入手術臨床效果可能有效的預測指標，
萬建新教授認為，臨床研究給出很多重要的提示，但並未能解決RAS治療模式選擇方面的爭議。
萬建新教授
［1］Isles C， Main J， O‘Connell J， et al。 Survival associated with renovascular disease in Glasgow and Newcastle： a collaborative study［J］。 Scottish medical journal， 1990， 35（3）： 70-73 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/2374912/。
［2］Hunt J C， Sheps S G， Harrison E G， et al。 Renal and renovascular hypertension： a reasoned approach to diagnosis and management［J］。 Archives of internal medicine， 1974， 133（6）： 988-999。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/4829756/
［3］Chábová V， Schirger A， Stanson A W， et al。 Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization［C］//Mayo Clinic Proceedings。 Elsevier， 2000， 75（5）： 437-444。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/10807070/
［4］BEUTLER J J， VAN AMPTING J M A， VAN DE VEN P J G， et al。 Long-Term Effects of Arterial Stenting on Kidney Functionfor Patients with Ostial Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Renal Insufficiency［J］。 Journal of the American Society of Nephrology， 2001， 12（7）： 1475-1481。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/11423576/
［5］Davies M G， Saad W E， Peden E K， et al。 Implications of acute functional injury following percutaneous renal artery intervention［J］。 Annals of vascular surgery， 2008， 22（6）： 783-789。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/18692990/
［6］Zeller T， Frank U， Müller C， et al。 Predictors of improved renal function after percutaneous stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis［J］。 Circulation， 2003， 108（18）： 2244-2249。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/14557357/
［7］Textor S C， Glockner J F， Lerman L O， et al。 The use of magnetic resonance to evaluate tissue oxygenation in renal artery stenosis［J］。 Journal of the American Society of Nephrology， 2008， 19（4）： 780-788。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/18287564/
［8］Van Jaarsveld B C， Krijnen P， Pieterman H， et al。 The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis［J］。 New England Journal of Medicine， 2000， 342（14）： 1007-1014。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/10749962/
［9］Bax L， Woittiez A J J， Kouwenberg H J， et al。 Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function： a randomized trial［J］。 Annals of internal medicine， 2009， 150（12）： 840-848。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/19414832/
［10］Ives N， Gray R， Philip A。 Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis［J］。 New Engl J Med， 2009， 361： 1953-1962。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/19907042/
［11］Cooper C J， Murphy T P， Cutlip D E， et al。 Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis［J］。 New England Journal of Medicine， 2014， 370（1）： 13-22。 https：//pubmed。ncbi。nlm。nih。gov/24245566/
本文首發：醫學界腎病頻道
本文作者：桂枝
稽核專家：李青教授
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